Genitales Externos Femeninos

Genitales externos femeninos

Para ayudar al medico y hacer de acompañante tiene que estar presente una enfermera. Se dispone lo necesario para que la paciente pueda vaciar la vejiga y quitarse la ropa. Se cubre adecuadamente y se coloca en posición para examinarla encima de una mesa provista de estribos.



posicion litotomia

Posición

Para examinar la pelvis deberá preferirse la posición de litotomía. No suele utilizarse la posición de sims o pronolateral porque no es adecuada para la palpación bimanual. Resulta muy útil para examen rectal o en pacientes que por uno u otro motivo no pueden adoptar la posición de litotomía. La posición genupectoral es excelente para exploración completa de las paredes vaginales, ya que las arrugas se aplanan cuando en esta posición penetra aire en la vagina. El examinador se sienta delante del perineo de la paciente con una mesa instrumental a su alcance. Se ilumina ampliamente el perineo mediante una lámpara situada detrás del examinador o con lámpara frontal.

Frotis citológico

Puede hacerse aspirando el contenido o haciendo raspados del cuello, el material obtenido debe extenderse en un portaobjetos de vidrio poniéndolo de inmediato en solución fijadora.

Inspección

Se procede a la inspección de los genitales externos y se registra su forma y desarrollo, el alargamiento unilateral de los labios menores puede depender de auto manipulaciones. La piel de la vulva se observa en busca de ulceras, tumores, condilomas, irritación, cambios de color, zonas escleróticas blanquecinas y forunculosis. Se exploran el perineo y la región anal en busca de cicatrices, abertura fistulosa y hemorroides. En posición de litotomía puede observarse a veces un trayecto pilonidal. Luego se separan los labios con el pulgar y el índice de la mano enguantada y se procede a la inspección del vestíbulo. Se observan el volumen y forma del clítoris. Hay que determinar si fluye o no exudado por el orificio uretral, y la forma, color y configuración de este. Una carúncula uretral se manifiesta como una protuberancia lisa de color rojo cereza a nivel del meato urinario. Se procede a la inspección del orificio vaginal (introito) en busca de perdida que, cundo existe, puede ser sanguínea (menstruación, cáncer, pólipo cervical, erosión cervical, aborto), mucoide clara, blanquecina o purulenta.  Se procede a la inspección del himen, que se describir como: Virginal o marital, tiene una pequeña abertura de bordes agudos que puede relajarse lo bastante para admitir un dedo, pero que generalmente solo permite la introducción de la punta del dedo. En casos raros el himen no esta perforado y la sangre menstrual se acumulan en la vagina (hematolpos).

Palpación

Se procede entonces al tacto vaginal del introito y vagina. Se determina la resistencia de las estructuras vaginales indicando a la paciente que haga fuerza para aumentar la presión intrabdominal. Con esta maniobra suelen resultar manifiestos: un cistocele, retrocele o un prolapso uterino. Luego se indica a la paciente que tosa, este esfuerzo suele demostrar incontinencia urinaria. Cabe comprobar la resistencia del perineo ejerciendo presión contra los músculos elevadores. Normalmente las glándulas de Bartholin y de Skene no son palpables, pero si están enfermas se palpa como sigue: las glándulas de Skene se hallan inmediatamente por fuera y detrás del orificio uretral. La compresión del suelo y de los lados de la uretra puede expulsar material purulento. La glándula de Bartholino normal no es palpable. Un quiste  o un absceso se palpan entre el pulgar y el índice del introito. El dedo debe colocarse inmediatamente por encima del musculo elevador del ano, en el cuadrante posterolateral. La glándula de Bartholin puede infectarse y constituir un absceso voluminoso y doloroso, o quiste de aspecto globuloso e hinchado a la vulva en lado enfermo. Se efectúa después de la palpación bimanual de la pelvis introduciendo el índice y el dedo medio de la mano enguantada y lubricada en la vagina en muchos casos solo puede introducirse el índice. Se perciben entonces las paredes vaginales y el cuello. Se observan en posición, consistencia, movilidad, sensibilidad, dimensiones, contorno y eventual presencia de desgarre de cuello, en el embarazo el cuello esta ablandado. Ahora se limita el cuerpo del útero empujando el cuello y el cuerpo hacia arriba mediante los dedos vaginales, mientras que os cuatro dedos de la mano abdominal, palpando por encima del pubis, perciben el fondo del órgano. Se observan el volumen, forma, movilidad, consistencia, sensibilidad y posición del útero. Normalmente el órgano es muy móvil, duro e insensible. Si es blando y esta aumentado de tamaño simétricamente, debe sospecharse embarazo. Si la movilidad esta disminuida y el órgano es doloroso, se piensa en inflamación y adherencia resultantes. Un útero nodular voluminoso y móvil es característico de fibrosis, mientras que un útero aumentado de volumen y fijo debe hacer pensar en carcinoma de la matriz o del ovario.

Posición del útero

Puede hallarse en posición anterior o posterior. Si el eje es mayor del útero forma con el eje de la vagina un ángulo mayor del recto, hallase en retroversión de primer grado. Si el eje mayor del útero corresponde al de la vagina, entonces se halla en retroversión de segundo grado. Cuando el útero se halla en retroversión de tercer grado, su fondo se palpa muy bien por el recto.

Cuando se sospecha retroversion o masas en el fondo de saco de Douglas se lleva a cabo el examen bimanual rectovaginal combinado. Se introduce el dedo medio en el recto y el índice en la vagina. El dedo vaginal orienta al dedo rectal y puede percibirse cualquier masa posterior, ya que los dedos que palpan solo están separados por las paredes del recto y del fondo de saco. Se diagnostica enterocele obligando la paciente hacer esfuerzo hacia abajo mientras el índice del examinador se halla en el recto y el pulgar en la vagina. Lo mejor en estos casos es tener a la paciente de pie. Esta maniobra introduce aire, liquido o intestino en la hernia, que puede comprimirse perfectamente entre los dedos, demostrando que la lesión no es retrocele, sino una hernia del tabique rectovaginal.

Palpación de los anexos

Después de comprobar las características del útero se deslizan los dedos vaginales en uno de los fondos de saco a un lado del cuello. El ovario es la estructura más sensible de la pelvis normal. Se percibe como una almendra de gran volumen. Es duro, solido y se mueve libremente. Una vez localizado el ovario, se observan su volumen, sensibilidad, forma, consistencia, movilidad y posición. Pero si están hipertrofiados o hay una masa en la bóveda vaginal se indagan sus características y sus relaciones con útero, recto y fondo de saco de Douglas. Las trompas normales no pueden palparse, de manera que cualquier masa o engrosamiento en la región de los anexos debe considerarse de origen patológico mientras no se demuestre lo contrario. Finalmente se palpa el parametrio, que incluye las estructuras situadas inmediatamente por fuera del cuello. Normalmente es blando, dúctil, indoloro. Las principales causas de induración y engrosamiento del parametrio son el carcinoma del cuello y la infección puerperal. Ahora se procede al examen con especulo, de vagina y cuello uterino, introduciendo un especulo de dos valvas y dimensiones adecuadas, bien lubricado con agua tibia corriente. Se cierran las valvas y se lubrican sus superficies externas, el instrumento se aguanta con la mano derecha mientras la izquierda separa los labios vulvares. Se introduce en toda su longitud en la vagina, se abren las valvas y queda expuesto el cuello.

Inspección de la vagina

Se examina en busca de inflamación o flujo, se toma la nota del volumen, color, y carácter del exudado. Un exudado vaginal granuloso, blanquecino y mucoide probablemente sea normal. Un exudado verdoso purulento y espumoso debe hacer sospechar trichomonas vaginalis. El flujo de color pardo suele provenir del endometrio, mientras el flujo con sangre sin modificar probablemente venga del cuello. El liquido vaginal normalmente es acido, en caso de vaginitis la reacción suele ser alcalina. Todo exudado que contenga sangre, exceptuando los momentos de la menstruación, debe hacer sospechar carcinoma del cuello o cuerpo uterino. Se procede a la inspección de vagina y cuello en busca de desgarros, pólipos, condilomas, ulceras, erosiones, atresia senil, tumores y zonas de infección. Se observan el volumen y estado de quistes de naboth da al cuello aspecto nodular. Estos quistes son de color gris amarillento pálido. La prueba de Schiller  para lesiones del cuello se basa en que la mucosa normal de vagina y cuello contiene glucógeno.

Examen rectal

Se introduce el índice en el recto, observar el tono del esfínter rectal y la presencia o ausencia de hemorroides. Debe buscarse la presencia de masas en el fondo de saco  se confirma la resistencia de la pared vaginal posterior ejerciendo presión intensa, pero cuidadosa, con el dedo flexionado contra la pared anterior del recto. Si existe, inmediatamente se pondrá de manifiesto un retrocele.

Hallazgos ginecológicos

Craurosis vulvar, después de la menopausia puede producirse atrofia progresiva de la vulva, los labios están aplanados y la piel es delgada y blanca, a veces tiene color rojizo o esta moteada. El orificio vaginal puede estar estenosado, es frecuente el prurito.

Leucoplasia vulvar, pequeñas placas a modo de película de un blanco lácteo dispersas irregularmente a nivel del clítoris, labios menores y perineo, muchas veces se acompaña de leucoplsia, el prurito es intenso.

Condilomas acuminados, o verrugas venéreas, aparecen como excresencias papilares de base ancha, a veces muy intensas, si las lesiones se ulceran o infectan, quizá sea necesario un examen ultramicroscópico para excluir la sífilis. Un chancro aparece como ulcera oval dura. Las lesiones secundarias de la sífilis se manifiestan como placas mucosas planas y anchas. La gonorrea no suele invadir la ulva, excepto las glándulas de Bartholin y de Skene.

Granuloma inguinal, se inicia como una pequeña pápula que se ulcera, se disemina y puede acabar invadiendo toda la vulva y el perineo, la enfermedad es casi exclusiva de la raza negra. Confirma el diagnostico hallar los cuerpos de Donovan característicos en productos obtenidos por raspado de la ulcera.

Linfogranuloma venéreo, se inicia como una ulcera superficial invasora, muchas veces se transmite por los linfáticos hacia el recto y la ingle. El diagnostico s efectúa con la prueba de Frei.

Carcinoma de la vulva, se observa después de la menopausia, puede originarse en una zona de leucoplasia, el tumor crece poco a partir de una pequeña zona rugosa o de una pápula, para transformarse en lesión ulcerada voluminosa.

Melanocarcinomas, pueden originarse en lunares pigmentado de la vulva, son tumores de desarrollo rápido.

Cervicitis crónica, variada en aspecto y extensión, el síntoma obligado es la leucorrea, el cuello muchas veces esta deformado por hipertrofia y desgarros obstétricos viejos. Toda la porción vaginal del cuello puede estar enrojecido y granuloso, suele haber eversión y erosión de la mucosa cervical.

Leucoplasia del cuello, zona gris perlina que destaca de la mucosa cervical rosada.

Pólipo cervical, es causa frecuente de hemorragia intermenstrual, masa blanda móvil, pedunculada, que puede estar unida a la porción vaginal o al conducto cervical.

Carcinoma del cuello, uno de los tumores malignos mas frecuentes en la mujer, la lesión inicial es el carcinoma in situ, a medida que la enfermedad progresa puede producir una masa externa voluminosa, en coliflor, que sangra fácilmente, o puede invadir en profundidad el cuello con poca o ninguna difusión superficial, mas tarde están invadido todo el cuello y la vagina.

Embarazo normal, el útero grávido constituye el tumor abdominal mas común en la mujer adulta, esta hipertrofiado de manera simétrica y tiene consistencia elástica y pastosa, el cuello probablemente este ablandado (signo de hegar), puede haber tinte azulado del introito (signo de Chadwick), la amenorrea puede ser signo sospechoso pero a veces persiste el flujo menstrual regular durante el embarazo. Leiomiomas del útero, frecuente en mujeres de raza negra, útero indoloro aumentado de volumen, los nódulos pueden ser muy pequeños o tan voluminosos que llenen la pelvis.

Carcinoma del endometrio, se establece por estudio microscópico del endometrio, en fases avanzadas de la enfermedad el útero esta hipertrofiado, son importantes las hemorragias diarias, intermenstruales y posmenstruales, pero no son obligadamente síntoma precoz de la enfermedad.

Tumores del ovario, se clasifican:

Tumores ováricos voluminosos, se trata de quistes, el abdomen es voluminoso, redondeado y mas prominente en la región paraumbilical que en los flancos, puede delimitarse una masa quística blanda que debe distinguirse de la ascitis, tienen valor diagnostico la percusión del abdomen y la prueba de la regla.

Tumores ováricos pequeños, masa pelviana que puede o no ser móvil, las masas pelvianas bilaterales, duras, muy móviles, probablemente sean quistes dermoides, un tumo pelviano duro y solido acompañado de derrame pleural probablemente sea un fibroma. Los tumores bilaterales fijados a la pelvis pueden ser quistes del endometrio. Si un tumor ovárico se acompaña de desarrollo sexual precoz o de rejuvenecimiento sexual mas allá de la menopausia, puede tratarse de un tumor de células granulosas. Un tumor ovárico acompañado de masculinización puede ser un arrenoblasto.

Rotura del embarazo tubarico, se caracteriza por amenorrea seguido de dolor abdominal bajo muy intenso y sensación de debilidad, sincope, nauseas y vomito.

Endometriosis, puede estar limitada al útero o invadir anexos, intestino o peritoneo, si esta afectado el útero, quizá se encuentre aumentado de volumen, pero el hallazgo principal se hace en los anexos, los ovarios pueden estar fijados y aumentados de volumen, pueden percibirse siembras en el fondo de saco de Douglas, el útero muchas veces esta en retroflexión y parcialmente fijado.

Referencias: libro propedéutica y semiología quirúrgica cap. 13 págs. 240-255 y las fotos obtenidas en google.com.

Genitales Externos Masculinos

Genitales externos masculinos



El examen de los genitales externos masculinos se lleva a cabo al mismo tiempo que el de las regiones inguinal y crural. Hay que explorar al paciente con buena luz,  si es posible tanto de pie como acostado.

Inspección

Observar el desarrollo de los genitales, la distribución del pelo pubiano, y la presencia y forma de cualquier masa visible. En la piel se buscaran cicatrices, excoriaciones, infecciones micóticas y fistulas. Se indicara al paciente que exteriorice el glande y se examinaran este y el prepucio en busca de cicatrices, balanitis, chancros o erosión. La uretritis aguda se descubre haciendo que el paciente exprima su uretra con el pulgar y el índice para hacer salir cualquier derrame uretral purulento.

Malformaciones congénitas del pene

Hipospadias, la abertura uretral se halla en la parte inferior del tallo peneano.

Epispadias, la abertura uretral se halla en el dorso.             

Fimosis, es la presencia de un prepucio largo con orificio que impide el desplazamiento normal del prepucio en ambos sentidos.

Parafimosis, se produce cuando un prepucio fimotico estrecho se retrae y no puede volver a su posición inicial, rápidamente se produce intensa hinchazón del prepucio retraído, si la reducción manual fracasa, esta indicada la sección quirúrgica de la brida compresora, se indica al paciente que tosa mientras el examinador vigila la región del conducto crural, el anillo inguinal externo y el anillo inguinal interno en busca de la protrusión indicadora de una hernia.

Palpación del escroto y su contenido

El examinador debe palpar escroto y testículo, levantándolos con una mano mientras palpa con la otra. Observar la presencia de ambos testículos, la forma característica del epidídimo y la consistencia del cordón espermático. Recordar que el testículo esta rodeado por la túnica vaginal en su cara anterior y externa, y por el epidídimo, de forma semilunar, en su cara posterior del testículo y llega a su base, donde se continua con el epidídimo.

Lesiones del escroto

Hidrocele, masa no reducible, difusa, densa, ligeramente fluctuante, muy permeable a la luz, el mejor examen por transiluminacion se logra teniendo la masa entre los dedos y comprimiendo una pequeña luz de mano contra su superficie lateral sin dirigirla hacia los ojos del examinador.

Quiste del epidídimo, por transiluminacion, un pequeño quiste del epidídimo aparece como nódulo tenso bien circunscrito y no reductible situado en la parte posterior del testículo, puede ser lobulado y hallarse a cualquier nivel del epidídimo, desde el polo superior hasta el inferior.

Espermatocele, hinchazón indolora bien localizada situada en la parte posterior del testículo a lo largo del epidídimo.

Quiste de la hidátide de morgagni, nódulo quístico translucido en la cara anterosuperior del testículo, es un quiste de la hidátide, se reconoce por su localización netamente anterior.

Epididimitis, epidídimo aumentado de volumen, no suele doler y tiene consistencia firme de caucho, el conducto también esta endurecido.

Orquiepididimitis, hay hinchazón uniforme y dolor a la presión, el conducto deferente también puede estar doloroso e hinchado.

Varicocele, masa blanda como gusano que se extiende hacia arriba a lo largo del cordón, no fluctúa, no transmite el impulso ni es translucida, en posición supina disminuye de volumen o incluso desaparece.

Tumor testicular, cuerpo de testículo aumentado de volumen y puede ser irregular, normalmente se produce tensión dolorosa característica al palpar el testículo.

Sífilis, produce aumento de volumen del testículo, que es liso e indoloro.

Torsión del testículo, esta aumentado de volumen es muy doloroso, el contenido súbito del dolor testicular en personas por lo demás sanas debe hacer sospechar la torsión, el dolor se alivia elevando e inmovilizando el escroto cuando la lesión es inflamatoria, pero no en caso de torsión.

Hernia escrotal irreducible, generalmente no es translucida, el engrosamiento neto del cordón, que se extiende hacia arriba a través del anillo externo, demuestra de manera clara que la lesión no esta limitada al escroto, dentro de la masa a veces se percibe el ruido peristáltico.

Palpación de uretra y pene

Esta indicada en caso de dolor o perdida uretral, o si se observa hinchazón o fistulas, un absceso periuretral puede percibirse como nódulo fluctuante, doloroso a la presión, generalmente en la parte central del tallo peneano, en la estenosis uretral hay una zona cicatrizal especialmente en la base del pene. En raros casos, la vena dorsal del pene se trombosa, produciendo un cordón doloroso a la presión en la superficie superior del órgano inmediatamente por debajo de la piel, generalmente el proceso es idiopático, pero puede producirse en caso de leucemia.

Linfáticos de la ingle

Forman un grupo inguinal y otro subinguinal, puede dividirse a su vez en un superficial, se hallan a lo largo del trayecto de la vena safena y son particularmente numerosos alrededor de la abertura de esta ultima, el ganglio de cloquet, situado directamente por encima de la abertura de la safena pertenece a este grupo;  y otro profundo que se hayan por dentro de la vena femoral y siguen el curso de este vaso en la pelvis, donde se unen a los ganglios iliacos externos, estos están afectados en todo proceso inflamatorio amplio de la extremidad inferior.

Es frecuente palpar pequeños ganglios duros y no dolorosos en el grupo subinguinal superficial e inguinal, que representa el resultado último del episodio anterior de infección ligera, si los ganglios están aumentado de volumen y son dolorosos, suelen indicar infección aguda reciente.

Epidermofitosis, causa frecuente de grietas y fisuras relativamente asintomáticas de los pies que permiten la penetración de organismos patógenos en tejidos y linfáticos. También procede vigilar los genitales, el perineo y el de la cadena sublingual superficial, cuando no se encuentra el origen de la infección en pierna, un examen rectal puede descubrir un proceso inflamatorio. Los ganglios duros y solitarios metástasicos suelen provenir de un proceso primario de pene o ano.

Hernia y conducto inguinal

Hernia es la salida a través de un punto o hendidura débiles en el revestimiento de una cavidad corporal. Una hernia abdominal es la protrusión de un saco revestido de peritoneo a través de un defecto de la pared abdominal. Una hernia reducible es aquella en la cual el contenido del saco puede devolverse en la cavidad abdominal. Una hernia irreducible es aquella en donde el contenido no puede devolverse al abdomen, no hay inflamación del saco, ni dificultad para el riego sanguíneo correspondiente. Una hernia estrangulada, se dificulta el riego sanguíneo del contenido del saco. Una hernia de Richter es la hernia estrangulada en la cual solamente se halla atrapada en el anillo constrictor parte de la pared de un asa intestinal.

Las partes de una hernia son el saco, su contenido y su cubierta, estas varían según la localización de la hernia.

Examen del conducto inguinal

Con cuidado se coloca el dedo del examinador en la parte baja del escroto e invaginando el saco escrotal hacia el conducto inguinal. Deben identificarse las siguientes estructuras normales, la cresta del pubis inmediatamente por fuera de la espina del mismo nombre, las fibras arciformes del anillo externo, el cordón cuando cuando atraviesa el conducto inguinal, el tono y resistencia de la pared posterior del conducto a nivel del triangulo de hesselbach y la región del anillo interno. Si el dedo se dirige lateral y oblicuamente después de penetrar en el anillo externo. Puede seguirse el cordón espermático hacia arriba dirigiéndose hacia el anillo abdominal interno. Investíguese la presencia de una masa o producción de un impulso cuando el paciente tose. Puede distinguirse:

Hernia inguinal indirecta, se presenta en forma de masa alargada ligeramente elíptica que atraviesa el anillo inguinal y desciende siguiendo el cordón por distancia variable hacia el escroto, la masa suele ser reducible, y después de la reducción puede percibir un engrosamiento neto del conducto a nivel del borde superior, la forma en la cual el saco herniano desciende a lo largo del conducto cuando el paciente tose o hace un esfuerzo permite a veces distinguir una hernia directa de una indirecta.

Hernia inguinal directa, aparece como hinchazón globulosa cerca del pubis, proviene directamente de la región del triangulo de hesselbach, casi siempre es reducible y raramente penetra en el escroto.

Hernia escrotal, no puede reducirse, debe distinguirse de las lesiones nacidas dentro del escroto, si la hernia es reducible, adopta las características de una hernia indirecta y cuando esta reducida, puede seguirse hacia arriba a lo largo del conducto inguinal hasta el anillo abdominal interno. Cuando el paciente tose o hace un esfuerzo, se ve y se percibe el saco que va hacia abajo siguiendo el conducto inguinal en lugar de salir directamente del triangulo de hesselbach.

Hidrocele del cordón, pequeña masa quística situada a cualquier nivel a lo largo del trayecto del cordón. El diagnostico resulta fácil si la lesión es translucida, el quiste se desplaza con el cordón al efectuar una tracción cuidadosa del testículo.

Reductibilidad de una hernia

Debe comprobarse siempre con el paciente en decúbito, ya que estando el paciente de pie los esfuerzos manuales efectuados para reducir y su contenido puede causar incarceracion. En muchos casos la hernia se reduce inmediatamente cuando el paciente se acuesta y la musculatura de la pared abdominal se relaja, de lo contrario suele poderse lograr la reducción con presión cuidadosa efectuada sobre el saco. La pierna del lado afectado tiene que estar flexionada y el examinador ha de manipular cuidadosamente la hernia con una mano, intentando guiar el contenido del saco a través del anillo con la otra, el dolor y la tensión a nivel de la región del anillo requieren intervención quirúrgica.

Región crural

Palpación

El anillo externo del conducto crural no puede percibirse por palpación. Cabe localizarlo en relación con la arteria femoral y el ligamento inguinal, hay que delimitar este identificando la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A medio camino entre ambos puntos se percibirán las pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.

Hernia crural, una hinchazón reducible situada directamente por encima del anillo crural, que transmite el impulso de la tos es indudablemente una hernia crural.

Hernia crural irreducible, muchas veces hacen presión hacia arriba y recubren el ligamento inguinal, si se coloca el dedo en la espina del pubis, el saco de una hernia crural quedara por fuera y por debajo, mientras que el saco de una hernia inguinal siempre quedara por encima y por dentro de él.

Hernia crural crural estrangulada, la estrangulación puede producirse en una hernia crural sin signos locales de dolor, hipersensibilidad o inflamación.

Variz safena, se percibirá algo por debajo del nivel corriente de la hernia crural, la variz transmitirá un thrill característico y curioso más que un impulso, desaparece cuando el paciente se coloca en decúbito supino y reaparece instantáneamente al ponerse de pie.

Abscesos del psoas, la masa desciende en el muslo mas allá de la región del anillo safeno, es blanda y fluctuante y generalmente se percibe hasta por encima del ligamento inguinal.

Adenitis crural, suele poderse descubrir por la presencia de inflamación poco intensa y de varios nódulos irregulares o reunidos en lugar de una sola masa única, puede descubrir un foco de infección mas abajo, en la pierna o en el perineo.

Referencias; libro propedéutica de semiología quirúrgica Cap. 6 págs.(103-115) y las fotos son obtenidas en google.com