Examen Del Abdomen

Examen del abdomen

El objetivo principal es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal. El paciente debe estar relajado y sin molestias, cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión, las manos deben hallarse a los lados.

Inspección

Observar el contorno general del abdomen la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios, el ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido, tienen importancia la presencia, el carácter y la posición e cicatrices abdominales. Hay que examinar los conductos inguinal y crural y los genitales externos masculinos, tampoco puede pasarle inadvertida una hernia crural o inguinal estrangulada ante un cuadro que podría creerse de obstrucción pilórica.

Auscultación

Buscamos ruidos peristálticos normales.

Palpación

En primer lugar, se percibirá el tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen, palpar los cuatro cuadrantes, si los músculos presentan resistencia y se sospecha espasmo involuntario hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta, este desaparecerá con la espiración.

Hígado

No puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal, los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano, se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia dentro y arriba para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración. La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón quede substituida por la matidez hepática, luego se sigue dicha matidez hasta que quede substituida por el timpanismo de los gases intestinales. En ocasión la percusión demuestra aumento neto de volumen del hígado, aunque su borde no pueda identificarse por la palpación.

Vesícula biliar

No puede palparse, una vesícula distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado.

Bazo

No es palpable, se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La percusión puede ser útil, normalmente la matidez esplénica se extiende en la línea media axilar desde la novena costilla, esta zona muchas veces esta enmascarada por el gas contenido en estomago o intestino. Una matidez que se extienda por encima de la novena costilla y por debajo de la undécima en la línea media axilar izquierda es signo de hipertrofia esplénica.

Riñones

El izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba, este  no se palpa a menos que este aumentado de volumen o en posición anormalmente baja.

Vejiga urinaria

Si esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis púbica como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.

Colon

Muchas veces puede palparse, el ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. El paciente puede experimentar pequeños espasmos quizá se perciba peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. El sigmoides muchas veces se percibe como una estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende abajo a lo largo del cuadrante inferior hacia la pelvis.

Reflejos abdominales

Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes, la contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.

Valoración de hallazgos anormales

Masa abdominal; caben muchos errores como vejiga distendida, útero grávido, borde resistente del musculo recto del abdomen, promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa, hay que pensar en el embarazo si haya un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los síntomas puedan ser vagos, en pacientes delgados puede palparse el promontorio y sacro; la contracción voluntaria del musculo recto sobe todo en pacientes obesos suele producir un tumor epigástrico manifiesto.

Hígado aumentado de volumen; el borde palpable puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma, en personas delgadas a veces el borde nodular de dureza pétrea de un cáncer metastasico se puede delinear con tanta precisión que no queda duda del diagnostico, el aumento de este por debajo del borde costal puede confundirse por percusión y dibujándolo con lápiz demográfico. Hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva, se examinara la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angiomas en araña, estos se observan en la pared torácica anterior en forma de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican irradiando desde el punto central, las manos pueden tener enrojecimiento característico en las eminencias tenar e hipotenar.

Vesícula biliar aumentada de volumen; se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho, suele hallarse por fuera del borde externo del musculo recto, su borde inferior es neto, liso y redondeado puede definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el hígado. Una vesícula aumentada e muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda, una no dolorosa en presencia de ictericia obstructiva es característica de obstrucción maligna de las vías biliares (ley de courvoisier).

Bazo aumentado de volumen; el único signo puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira, la percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica. Si se sospecha de esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de hipereslenismo, investigar las conjuntivas, mucosas y piel en busca de palidez, purpura o ictericia.

Riñón aumentado de volumen; el polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable el riñón izquierdo cuando es palpable esta aumentado o desplazado hacia abajo, un riño aumentado se identifica por su posición posterior. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene un riñón aumentado de volumen, el aumento de ambos riñones hará sospechar enfermedad poliquística congénita, un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica, suele haber timpanismo por encima de la masa renal, gracias a la presencia del colon. Hay que saber distinguir este del bazo.

Vientre agudo

Inspección; observar la posición que adopta el paciente en caso de cólicos intensos no podrá quedarse acostado y tranquilo si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Vigilar la separación de los músculos rectos la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible. Observar el pulso, el carácter y frecuencia de este constituyen un proceso abdominal agudo, un pulso rápido elevado, rápido, ligeramente saltón, es característico de la infección abdominal evolutiva, un pulso rápido y filiforme corresponde a peritonitis avanzada.

Auscultación; saber conocer bien los sonidos peristálticos normales, puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristáltico cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultado durante varios minutos. La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa, aumentado suele manifestarse en tres formas; el borborigmo intenso se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos; ruidos producidos por las contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda; en la obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo.

Palpación; indicar al paciente que tosa, en caso de inflamación peritoneal aguda suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona infectada. Descubrimiento de un espasmo  y distención entre espasmo voluntario e involuntario se palpa a lo largo de los músculos rectos; la rigidez total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa, la rigidez unilateral amplia es de origen reflejo y se observa acompañado al dolor renal agudo; limitación de la zona de hipersensibilidad, palpando con un solo dedo , esta causado por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado a menos que haya peritonitis que se esté extendiendo, la palpación abdominal no es completa si no se produce el examen cuidadoso de los flancos angulos costovertebrales y arte baja de la jaula costal.  Descubrimiento de una masa, ha determinado la presencia e intensidad del espasmo muscular, siempre será bueno palpar el vientre agudo por segunda vez después que el paciente ha recibido morfina y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción de anestesia.

Percusión del abdomen; es útil para localizar una zona de hipersensibilidad a veces también revela una zona inesperada de matidez coincidiendo con hipersensibilidad esto hará sospechar una masa hasta entonces inadvertida que desplaza los intestino, los signos de desplazamiento de la matidez dentro del abdomen pueden establecer el diagnostico de hemorragia intraabdominal después de heridas del vientre.

Exámenes pelvianos y rectal; hay que proceder a la palpación del recto y fondo de saco de Douglas, así se puede establecer la localización exacta del dolor, dato de gran valor diagnostico, la próstata y las vesículas seminales merecen atención porque la inflamación de estos órganos puede simular un abdomen agudo, en la mujer la palpación delicada y cuidadosa puede descubrir aumento de pulsación de los vasos uterinos característicos de embarazo o la crepitación del ligamento ancho en caso de celulitis por bacilos de gangrena gaseosa después de un aborto provocado.

Pruebas especiales

Dolor de rebote; se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco; paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador, se produce un dolor si hay un proceso inflamatorio.

Prueba del obturador; se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro, puede despertarse  dolor hipogástrico si hay una masa inflamatoria en contacto con el musculo obturador interno, el signo debe ser positivo en caso de apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o sangre en la pelvis.

Percusión de la pared torácica anterior baja con el puño; puede obtenerse resultado positivo en presencia de colecistitis aguda.

Signo del dolor contralateral; la presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso se halla encima del diafragma.

Paro inspiratorio (Murphy), signo excelente de colecistitis aguda el paciente debe inspirar profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar, experimenta un dolor agudo y la inspiración se interrumpe bruscamente.

Color azulado del ombligo (cullen) puede verse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.

Signos diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda; puede casi todos demás proceso  abdominales agudos, inspección , el paciente se queja de dolor persistente que suele aumentar con el movimiento prefiere estar acostado y quieto, al levantarse a andar quizá se sostenga el lado derecho ; auscultación, el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal; la palpación, el dolor producido por la tos se referirá al cuadrante inferior derecho, palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de mcburbey.

Variantes de la apendicitis aguda

Apendicitis retrocecal; el punto de dolor se encontrara hacia afuera, los signos abdominales pueden no existir y a veces no provoca dolor, un apéndice retrocecal alto puede simular una colecistitis  o un proceso renal.

Apendicitis pelviana; los síntomas mas manifiestos son la diarrea y el vomito, es fácil establecer el diagnostico de gastroenteritis si no se interpretan correctamente los datos del examen físico.

Apendicitis iliaca; puede ser lo clásico cuando el apéndice se halla inmediatamente por encima del borde de la pelvis, o el punto doloroso quizá sea bastante bajo en el abdomen.

Apendicitis con ciego no descendido; si en el curso de su desarrollo el ciego no ha descendido al cuadrante inferior derecho el apéndice se hallara en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Colecistitis aguda; inspección, la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.; auscultación, siempre hay peristaltismo, puede ser muy activo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula, si se observa en etapa precoz hay que sospechar ulcera duodenal perforada mas que colecistitis aguda, los signos de percusión con el puño y de paro inspiratorio suelen ser positivos; palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar, no hay rigidez, pero en muchos casos el espasmo voluntario es tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.

Ulcera gástrica o duodenal perforada; el colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso, el paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico intenso, es común la hipotensión. La frecuencia del pulso suele no estar muy aumentada per rebota, es lleno y mas rápido que al comienzo del proceso cuando el paciente parecía hallarse en colapso. La rigidez es de madera, la retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en personas delgadas, puede estar disminuida o desaparecida la matidez hepática, el timpanismo sobre el hígado a nivel de la línea media axilar a cinco centímetros o mas del borde costal, demuestra presencia de aire libre en la cavidad peritoneal. A partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminación de la cavidad peritoneal libre, los signos físicos son inflamación inflamatorio a este nivel.

Pancreatitis aguda; el paciente tiene aspecto muy enfermo pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio, en la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria, suele haber distención abdominal y peristaltismo disminuido o ausente.

Diverticulitis aguda; del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis, causa dolor mas difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad.

Oclusión vascular mesentérica; los venosos o arteriales se caracterizan por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mínimo de los signos abdominales, el síndrome suele consistir en olor abdominal persistente e intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal como vómitos diarrea o alteraciones de la función intestinal. El peristaltismo puede ser normal o hiperactivo, el espasmo y la distención son manifestaciones tardías que solo aparecen después de producirse gangrena del intestino con peritonitis.

Aneurisma disecante de la aorta; la lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de las válvulas aorticas o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable. El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax, es común que irradie al cuello, espalda o hacia el abdomen a menudo va seguido de choque y perdida del conocimiento.

Rotura de un aneurisma abdominal; los síntomas premonitorios de dolor e indigestión pueden conducir al diagnostico de un aneurisma abdominal antes de que se rompa. Los signos son los de un trastorno abdominal grave con dolor agudísimo y choque.

Signos de obstrucción del intestino delgado

Obstrucción simple; los signos físicos dependen de la causa y de la localización del proceso, el dato mas digno de confianza es el tipo característico de ruido peristáltico, cuando el dolor cede, el peristaltismo desaparece. Entre las crisis de dolor el abdomen esta silencioso o solo se perciben unos pocos ruidos de peristaltismo normal, la palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado. El grado de distención dependerá del nivel de la obstrucción si es alta y el paciente vomita, quizá no se produzca distención hasta que se hayan establecido la peritonitis y el íleo paralitico, el dolor intenso generalizado es signo de irritación peritoneal indica perforación del intestino o gangrena inminente.

Obstrucción con estrangulación; el paciente tiene aspecto gravemente enfermo, el pulso es rápido y lleno a veces hay ondas intermitentes de cólico, el aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena, la peritonitis se manifiesta por dolor y rigidez, mas tarde pueden venir choque y colapso, especialmente en caso de oclusión venosa con posible gran perdida de sangre en intestino y mesenterio.

Signos de obstrucción del colon

Invaginación; suele producirse en niños, el dolor casi siempre es intenso pero no continuo, entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas, suele haber cierta tendencia al sincope y colapso, especialmente si el dolor es muy intenso y agotador a veces pueden observarse ondas peristálticas. La palpación la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon según la fase de la enfermedad.

Vólvulo; se caracteriza por dolor y detención intensos y produce distensiones abdominales mas rápidas e intensas, la respiración muchas veces esta dificultada.

Signos de peritonitis; el paciente se ve grave y ansioso, con palidez facial el pulso suele ser frecuente casi siempre por encima de 100, lleno y saltón, el paciente peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral con los mismo ligeramente flexionados; la palpación, el grado de rigidez varia, el dolor en todo el abdomen con dolor de rebote referido al punto donde se ejerce la presión es característico de la peritonitis difusa o generalizada, el dolor por la tos no esta netamente localizado, sino que tiende a referirse de manera imprecisa al centro del vientre; percusión, esta en la zona de matidez hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal; auscultación, descubrir peristaltismo normal en lo que parece ser una peritonitis difusa aguda debe hacer sospechar procesos como el coma diabético la picadura de la araña viuda negra o una crisis tabetica.

Abdomen operado

El descubrimiento de complicaciones y los cuidados del paciente dependen de una buena interpretación del dolor, la tensión, el espasmo, el peristaltismo, la distensión y cambios de temperatura y respiración. El abdomen operado no complicado, el dolor ha de ser mínimo, el pulso ha de ser lento, la fiebre no es signo seguro en las primeras horas posoperatorias, la frecuencia respiratoria suele estar ligeramente aumentada por el dolor de la herida, la inspección del abdomen es de valor inestimable, la palpación en casos no complicados puede limitarse a observar i hay dolor  y la auscultación debe efectuarse sistemáticamente dentro de las 48 horas. Los signos de peligro después de una intervención son dolor persistente, pulso rápido, respiraciones frecuentes y disnea en ausencia de complicación pulmonar.

Retención de la orina, es parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el paciente ha orinado en plazo de 6 a 8 horas  ; distención posoperatoria, se caracteriza por distención abdominal y dolores en calambre que el paciente considera producidos por el gas, dilatación gástrica aguda, puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar líquidos antes que se haya restablecido la actividad normal del intestino; peritonitis, esta se produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal; absceso residual pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal; hemorragia, es una complicación precoz que suele desarrollarse durante las primeras 24 horas posoperatorias; obstrucción intestinal, presenta las mismas características del abdomen agudo.

Referencias; libro propedéutico quirúrgico capitulo 7 págs. 117 hasta 159 y las imágenes son en google.com.

Dolor Abdominal

Dolor abdominal

Es el dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre.

Consideraciones

Casi todos experimentamos alguna vez dolor en el abdomen y, la mayoría de las veces, no es causado por un problema de salud serio. La intensidad del dolor no siempre refleja la gravedad de la afección que lo causa. Por ejemplo, usted podría sentir dolor abdominal fuerte si tiene gases o cólicos estomacales debido a una gastroenteritis viral. Algunas veces, afecciones potencialmente mortales, como el cáncer de colon o una apendicitis temprana, pueden causar sólo un dolor leve o ningún dolor.

Otras maneras de describir el dolor en el abdomen abarcan:

•El dolor puede ser generalizado, lo cual significa que usted lo siente en más de la mitad del abdomen. Esto es más típico para un virus estomacal, indigestión o gases. Si el dolor se vuelve más intenso, puede ser causado por un bloqueo de los intestinos.

•El dolor localizado se encuentra en sólo un área del abdomen. Es más probable que este tipo de dolor sea un signo de un problema en un órgano, como el apéndice, la vesícula biliar o el estómago.

•El dolor de tipo cólico (espasmódico) por lo regular no es grave y es más probable que se deba a gases y distensión. Con frecuencia va seguido de diarrea. Los signos más preocupantes abarcan dolor que se presenta con más frecuencia, dura más de 24 horas o está acompañado de fiebre.

•El cólico es dolor que viene en oleadas, por lo regular empieza y acaba repentinamente, y con frecuencia es intenso. Los cálculos renales y biliares son causas comunes de este tipo de dolor abdominal.

Causas

Muchas afecciones diferentes pueden causar dolor abdominal. La clave está en saber cuándo se debe buscar atención médica inmediata. Algunas veces, tal vez sólo sea necesario llamar a un médico si los síntomas continúan.

Las causas menos serias de dolor abdominal abarcan:

•Estreñimiento

•Síndrome del intestino irritable

•Alergias o intolerancia a medicamentos (como la intolerancia a la lactosa)

•Intoxicación alimentaria

•Gastroenteritis vírica epidémica

•Apendicitis

•Aneurisma aórtico abdominal

•Oclusión o bloqueo intestinal

•Cáncer del estómago, el colon y otros órganos

•Colecistitis (inflamación de la vesícula) con o sin cálculos

•Disminución del riego sanguíneo a los intestinos (isquemia intestinal)

•Diverticulitis

•Acidez gástrica, indigestión o reflujo gastroesofágico

•Enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa)

Buscado en www.medlineplus.com.

Examen Del Tórax

Examen del tórax

Consideraremos el examen del tórax en dos secciones; examen electivo y examen del tórax operado. El tórax se examina con el paciente sentado, puede examinarse cuidadosamente la pared torácica anterior mientras el paciente esta en decúbito supino, luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica posterior. Lo mejor es mantenerlo sentado el tiempo suficiente para poder percutir y auscultar por detrás la base de los pulmones.

Examen de elección

Inspección

Observar la silueta general, el denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de aumento considerable del diámetro anteroposterior, suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de expansión del tórax suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar, fácilmente sufren complicaciones pulmonares posoperatorias. El individuo de pecho plano es sospechoso de enfermedad pulmonar, tienen muy buenos movimientos de expansión torácica, poseen reserva pulmonar adecuada y resisten bien la anestesia general.

Observación de los movimientos respiratorios

Al inspirar las clavículas se elevan, la caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal a consecuencia del descenso del diafragma, la frecuencia respiratoria varia entre 16 y 20 respiraciones por minuto. La respiración rápida y superficial se observa en la infecciones, la intensidad del cambio observado en la respiración tiene importancia, ya que el paciente no suele percibir cortedad de aliento. Las respiraciones profundas, suaves y manifiestas se observan en estados de ansiedad, en casos raros un paciente neurótico o histérico seguirá en hiperventilación hasta que se produzca tetania por perdida excesiva de bióxido de carbono en la sangre. Las respiraciones profundas y suspirosas (de kussmaul) se observan en la acidosis, sobre todo diabética. Las respiraciones lenta y estertosa es característica del coma de las lesiones cerebrales, la fase respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de manera gradual y luego volver a la fase apneica (respiración de sheyne-stokes). Las respiraciones regulares y extraordinariamente lentas han de sospechar intoxicación por morfina, la presencia de pupilas puntiformes confirmara el diagnostico. La disnea (respiración corta), con cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades cardiacas o pulmonares. La inspiración entrecortada, con respiración forzada, se observa en las heridas torácicas abiertas aspirantes. Las reparaciones forzadas acompañadas de contracción de los músculos respiratorios accesorios se observan en caso de obstrucción de las respiratorias altas, es signo de procesos sépticos y tóxicos.

Auscultación y percusión

Se examina el corazón y los pulmones, la auscultación y percusión preoperatorias cuidadosas de corazón y pulmones efectuadas por el cirujano brindan una importante base de comparación para el periodo posoperatorio.

Lesiones de la pared torácica

Deformidades, muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como cifosis o escoliosis; tórax en embudo o pectus excavatum, es anomalía congénita en la cual esta deprimido el cuerpo de esternón, en casos graves  puede llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el canal paravertebral, el corazón quizá este girado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiacas y respiratoria.

                                        Tórax en tonel

Pecho plano

                         Pecho en quilla de vapor             

Infecciones, la tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pare torácica anterior, a menos que la lesión se resuelva en una fistula, las infecciones piógenas de la pared torácica suelen adoptar la forma de furúnculos o absceso, los ántrax típicos son menos frecuentes que pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con mucho pelo.

Tumores

Son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Los angiomas de la insuficiencia hepática se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas vascularizaciones que irradian desde una mancha roja central, se distinguen de los nevi o angiomas congénitos  por su aspecto ramificado en araña. En ocasiones, los comedones o lupias adquieren volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica, tal sombra puede hacer sospechar erróneamente un tumor intratoracico.

Los lipomas de la pared torácica son muy frecuentes, una masa blanda, comprensible, netamente limitada, lobulada, que no se halla unida ni a la piel ni a los tejidos profundos, es característica de un lipoma. La compresión bimanual de la masa puede producir arrugas en la piel a consecuencia de los pequeños tabiques fibrosos que se extienden desde la piel hasta la capsula que recubre al lipoma. El diagnostico de lipoma puede confirmarse por el hecho de que la consistencia blanda del tumor se vuelva dura al aplicar frio.

Neurofibromas. Son nódulos móviles, duros, bien circunscritos y no compresibles, a veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de la piel, las llamadas manchas de café con leche de la enfermedad de recklinghausen.

Los sarcomas son los tumores malignos mas comunes de la pared torácica, pueden tener aspecto variable, en las primeras etapas son duros, bien circunscritos y móviles, en casos avanzados se vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias e infiltración palpable del tejido vecino mas allá de la masa tumoral principal.

Condromas, nacen de los cartílagos costales o costillas pueden parecer benignos, pero muchas veces son malignos.

Unión costocondral dolorosa, la palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, pero en caso de duda debe tomarse una radiografía.

Granuloma eosinófilo, lesión benigna aparece como tumor solitario de las costillas. Este es doloroso, sensible.

Síndrome del surco pulmonar superior, es cualquier neoplasia que invada la entrada del tórax puede afectar a las costillas, cadena simpática y plexo braquial, el cuadro clínico incluye; repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por el, y síndrome de horner en el lado afectado. La causa mas frecuente es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.

Tórax operado

Las complicaciones pulmonares son la causa mas frecuente de fiebre en periodo posoperatorio. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales.

Factor de tiempo

La disnea con cianosis pocas horas después de despertar de la anestesia hará sospechar aspiración de vomito, las complicaciones atelectasicas producidas por tapones mucosos de los bronquios suelen aparecer entre el primero y el tercer día posoperatorio, la embolia pulmonar se produce en cualquier momento.

Atelectasia pulmonar posoperatoria

Se produce en los primeros días posoperatorios los signos mas importantes son elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces, unos pocos estertores en el lado afectado.

A la inspección la temperatura, pulso y respiraciones están aumentados, el paciente esta congestionado, molesto, pero no parece gravemente enfermo, percibe la presencia de moco en su garganta; a la percusión y auscultación se puede descubrir disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y a veces pero no siempre pequeños estertores  en la base pulmonar del lado afectado.

Colapso pulmonar masivo

Un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido, el pulmón esta mas o menos comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado. A la inspección presenta cianosis, disnea, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso; en la palpación la traque esta desviada hacia el lado enfermo, han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada; la percusión da macicez, las maciceces cardiacas y mediastinica están desviadas hacia el lado afectado; la auscultación no se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz, a veces se oyen estertores bronquiales fuertes, el diagnostico se confirma cuando se obliga al paciente a toser con fuerza o se le somete a aspiración traqueal.

Neumonía por aspiración

Es una complicación gravísima, no debe producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia, a pesar de todas las precauciones, la aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal complicación pase inadvertida, debe sospecharse cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia.

Embolia pulmonar

Émbolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones, se admiten dos tipos de embolia pulmonar; la dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural y la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.

En el Infarto pulmonar  la inspección los signos son los de una pleuresía seca aguda muy localizada, el paciente tiene dolor neto  que s agrava cuando intenta respirar profundamente, la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis, ocasionalmente elimina algunos esputos tenidos de sangre; la palpación en la fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de la zona pleural afectada; la auscultación en el lado afectado , las respiraciones están disminuidas y puede percibirse un roce pasajero, en ocasiones el único síntoma son unos cuantos estertores, en los pacientes hay que explorar las extremidades en busca d tromboflebitis mínima, incluso cuando son ambulatorios, siempre que sufran una pleuresía seca. Embolia pulmonar cuando el embolo es voluminoso y se aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de colapso circulatorio agudo, el paciente esta pálido, con respiración rápida de sed de aire y la presión arterial es baja; la inspección el paciente casi siempre presenta ansiedad y angustia, hay cianosis pálida con distención de las venas del cuello, el pulso suele ser rápido, con presión diferencial pequeña e hipotensión neta; la auscultación la frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida, los pulmones suelen estar claros por auscultación en las formas de embolia mayor y en los casos mas graves la muerte se produce sin que se hayan desarrollado signos pulmonares importantes, la presencia de dolor y esputo sanguinolento suele indicar que el infarto es mas periférico, de volumen y gravedad menores.

Absceso pulmonar

Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas, suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico, los signos físicos suelen ser ligeros que no cabe fiar en ellos, en casos avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido.

Absceso subdiafragmatico

Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmatico. La fiebre no es obligatoria, a veces el único síntoma es la anorexia, dependen sobre todo de su localización, la rapidez con la cual se produce y la presencia o ausencia de aire en la cavidad de absceso. La infección del espacio posterosuperior suele provenir del apéndice, la del espacio anterosuperior derecho, de la vesícula o duodeno, la del espacio posteroinferior izquierdo, del páncreas.

Inspección, a veces hay fiebre ligera, pero con antibióticos quizá no aparezca  por un tiempo, el dolor no es neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo, no hay cianosis ni disnea. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona indemne como a pleura, el pulmón o la cavidad peritoneal, puede producir dolor intenso y colapso, la inspección cuidadosa del tórax puede demostrar expansión disminuida del lado afectado, muy notable en casos mas avanzados puede descubrirse  edema o macicez de los flancos en las infecciones de espacio posterior, o también por debajo del borde costal en las infecciones del espacio anterior.

Percusión, en el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada cualquiera que sea el espacio interesado en las infecciones del espacio superior suele haber derrame pleural por encima del diafragma muy elevado, sin signos de desplazamiento cardiaco o mediastinico, debe hacer sospechar absceso subdiafragmatico. Cuando el absceso tiene gas, puede percibirse una zona de resonancia aumentada por encima de la macicez hepática, con otra zona de macicez por encima de esta, a consecuencia del derrame pleural y la comprensión del pulmón.

Palpación, observar el espacio anteroposterior derecho esta por debajo del borde costal, por delante, entre las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto a decimo; espacio posterosuperior derecho, a nivel de los espacio los intercostales decimo, undécimo y duodécimo por detrás en el flanco; espacios derechos inferiores, por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula; espacio superior izquierdo, debajo de las costillas por delante en el epigastrio, en la zona anterolateral a nivel de los espacios intercostales sexto a decimo; espacio anteroinferior izquierdo, hipocondrio izquierdo por debajo de la jaula torácica; espacio posteroinferior izquierdo, a nivel de la duodécima costilla por detrás y en el flanco izquierdo. La comprobación cardioscópica de un diafragma inmóvil es signo adicional de absceso subdiafragmatico, pero muchas veces los rayos X no son concluyentes y es necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos diariamente para corroborar el diagnostico.

Referencias; resumen del libro Propedéutica de semiología quirúrgica capitulo 4 págs., 65-81, las imágenes son gracias a google.com. y video a youtube.com.