Examen De La Mama

EXAMEN DE LA MAMA

La exploración de la mama es importante para el examen físico ya que el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente de él. La mama de la mujer normalmente tiene volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la virgen es lisa, de forma cónica y consistencia elástica firme. Muchas veces es sensible a la palpación, especialmente en fase premenstrual. Los bordes de la mama están lentamente definidos y toda la estructura puede desplazarse libremente deslizándola sobre la pared torácica. Después del embarazo y lactancia, la mama sufre cambios evolutivos, presenta consistencia irregular, y pierde su borde y formas netamente definidas. En las personas obesas, suele ser voluminosa y péndula, en las delgadas se vuelve pequeña y atrófica. Los cambios cíclicos que acompañan a la menstruación originan hiperplasia epitelial e involución acompañada de fibrosis, que pueden descubrirse por examen físico como zonas de consistencia granulosa mal definida, cambios netos de este tipo se producen en el cuadro clínico de la fibroadenosis o mastitis crónica.

Inspección

La paciente sentada y desnuda hasta la cintura, observar el volumen y simetría de las mamas, notar la presencia o ausencia de cambios de color en la piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones, pedir a la paciente que levante y baje lentamente sus brazos, en el curso de esta maniobra el observador ha de vigilar si hay fijación de la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

Palpación

Lo mejor para efectuar l la palpación de las regiones supraclavicular y axilar es tener a la paciente sentada, palpar la región supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos, repetir esta parte del examen poniéndose detrás de la paciente, manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de los dedos de la otra, los pliegues axilares anteriores y posterior también deben palparse en esta posición. La paciente luego se pone en decúbito supino con los hombros levantados por una pequeña almohada, la palma de la mano y la cara palmar de los dedos paralelos al contorno de la mama, primero palpar la mama teniendo el brazo relajado a un lado, luego con el brazo encima de su cabeza amasando el órgano entre los dedos se percibe su consistencia general, quizá resulte necesario que el examinador utilice ambas manos si las mamas son voluminosas y gruesas.

Valoración de una masa o nódulo, tener en cuenta

Localización, según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

Lesión simple o múltiple, los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadenosis benignas; un nódulo aislado probablemente es neoplásico.

Sensibilidad y consistencia, la hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística, un nódulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.

Lesión fijada a la pared torácica, suele indicar carcinoma avanzado, la movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama entre las manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.

Hoyuelos en la piel, cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas que unen la piel al órgano, la consecuencia es retracción de la piel por encima del tumor (piel naranja), a veces puede ser manifiesta o quizá solo se demuestre ejerciendo ligera compresión del tejido mamario entre los dedos pulgar e índice de ambas manos.

Retracción o desplazamiento del pezón, la necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a producir desviación del pezón, la inversión del pezón es normal en algunas mujeres.

Ganglios axilares o supraclaviculares infartados los ganglios neoplásicos tienen dureza característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar puede depender de un carcinoma.

Lesión es translucida, esta es medio excelente de exploración sobretodo en caso de lesiones pequeñas o dudosas, en una habitación, en una habitación obscura con una sola luz potente dirigida hacia arriba desde debajo de la mama, la paciente debe estar sentada las lesiones del cuadrante superior de la mama o las fijadas a las paredes torácicas no son adecuadas para transiluminación, no puede aplicarse cuando las mamas son pequeñas y planas, el tejido graso, quistes y la mayor parte de tumores solidos de diámetro menor de dos centímetros se observan bien, los vasos sanguíneos, quistes llenos de sangre, hematomas, conductos distendidos por secreción, la mayor parte de carcinomas y algunos tumores blandos producirán sombra si tienen diámetro mayor de dos centímetros.

Hemorragia a nivel del pezón

Aunque esta es síntoma poco común, siempre debe alarmarse porque suele tenerse la idea de que la sangre esta relacionada con el carcinoma, la producen con igual frecuencia las lesiones benignas que las malignas, las más frecuentes se observan en relación con una perdida sanguínea a nivel del pezón como papilomas, mastitis quísticas crónicas y cáncer. Si se halla una masa única en caso de hemorragia, debe sospecharse con mucha probabilidad el carcinoma, el diagnostico de enfermedad quística crónica es probable en caso de nudosidad irregular difusa por toda la mama, la biopsia es imprescindible.

Si en la mama hay alguna masa, el estudio cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique el cuadrante del cual proviene la sangre, si no se observa un conducto dilatado, ejerciendo con todo cuidado movimientos  adecuados para vaciar la mama exprimiéndola hacia el pezón, a veces puede obtenerse secreción y localizar así el conducto afectado. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordón duro que se extiende en sentido radia desde el pezón indicando la presencia de un papiloma blando. La transiluminación de la mama puede ser muy útil, sobre todo a nivel de la zona donde se sospecha que existe el papiloma o un quiste papilomatoso. En ocasiones se comprueba que la hemorragia proviene de mas de un conducto, si no puede percibirse una lesión palpable en la mama, ni descubrirse por transiluminación, es muy poco probable que e flujo provenga de un cáncer.

Lesiones de la mama

Cáncer de la mama, cualquier nódulo palpable de la mama puede ser carcinoma, el diagnostico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces perfectamente móviles, por biopsia, hay que determinar su carácter histológico exacto, en general los nódulos cancerosos tienden a ser mas firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias y no causan dolor. Los signos físicos característicos del carcinoma de la mama solo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución, el carcinoma endurece y acorta los tabiques fibrosos de la mama a medida que se desarrolla, y se produce hoyuelos en la piel que lo recubre mas tarde puede dificultar el curso de la linfa y producir engrosamiento  la piel es llama piel naranja y puede haber retracción de pezón , también flujo purulento hemático  nivel de los pezones , esto es particularmente característico del carcinoma intracanalicular. La lesión no suele ser sensible a la presión a menos que se trate de canceres inflamatorios +, los ganglios duros aislados en la región axilar o supraclavicular indican carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido.

Cáncer inflamatorio, puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que siguieren un absceso, el borde que avanza del tumor infiltrante puede ser tan intensamente rojo , sobresaliente y sensible que parece una celulitis aguda esta variedad de neoplasia es mas común en la mujer pre menopaúsica, puede desarrollarse durante el embarazo, el pronostico es grave.

Papiloma intracanalicular, hay aparición de sangre por el pezón, el examen cuidadoso del pezón puede demostrar cual es el conducto dilatado del cual sale la sangre, una ves identificado el conducto enfermo de la palpación cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

Enfermedad de paget, se manifiesta por una excoloración roja granulosa del pezón o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por el contacto, a veces afecta toda la areola, puede percibirse un cordón fibroso que se extiende en profundidad desde el pezón por el tejido mamario, se acompaña siempre de carcinoma subyacente que a veces puede descubrirse por palpación.

Fibroadenoma de la mama, la presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil no doloroso probablemente indique fibroadenoma.

Adenosisi o fibroadenosis, se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas suele acompañarse de molestia local considerable e hipersensible a la palpación.

Mastitis quística crónica, produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas, en ocasiones  solo esta afectado un cuadrante lo cual hace imposible el diagnostico diferencial con el cáncer, casi siempre hay engrosamiento considerable del tejido mamario vecino, sin fijación de la lesión eventualmente con hipersensibilidad a la palpación, los nódulos aislados requiere biopsia.

Necrosis grasosa, puede producirse a cualquier edad, generalmente se observa en mamas voluminosas, péndulas y grasas, la aparición del nódulo puede ir precedida de un traumatismo pero no s obligado, puede haber retracción de la piel y el pezón, la masa es de tal consistencia que fácilmente se confunde con una neoplasia. El proceso inflamatorio puede producir hipertrofia de ganglios axilares que vengan aumentar la confusión.

Traumatismo de la mama, cuando un traumatismo de la mama ha sido suficientemente intenso para producir lesión no ofrece duda alguna, la hemorragia y el hematoma dan signos físicos manifiestos, frecuentemente hay una masa voluminosa netamente hipersensible, el edema, la hinchazón y la equimosis a veces afectan toda la mama, en unos pocos días aparecen los signos característicos de una hemorragia que se resorbe con ambos de coloración de la piel, la masa residual en la mama con frecuencia marca el principio de una necrosis grasosa, si el tumor persiste es necesaria una biopsia.

Mastitis, la reacción inflamatoria del tejido mamario es frecuente durante la lactancia, si depende de microrganismos piógenos hay reacción general con escalofríos fiebre y sudor, a mama afectada esta hinchada, rojo e hipersensible, puede llegarse a la fluctuación y suele haber infarto de los ganglios axilares. Existe una forma del recién nació denominada mastitis neonatorum, en la cual por el pezón escapa un liquido blanquecino, la denominan leche de bruja.

Tuberculosis de la mama, en primeras etapas puede simular la mastitis o el carcinoma, no están afectados los ganglios linfático axilares, a menos que se descubran lesiones tuberculosas de otra localización, el diagnostico solo podrá establecerse por biopsia, la TB avanzada se acompaña de cambio de cambio de coloración de la piel, degeneración tisular y formación de fistulas, la reacción inflamatoria como en toda TB es fría e indolora.

Mastodinia, a veces una paciente se queja de intenso dolor en una mama en la cual no se descubre nódulo alguno, existe una ligera induración y el dolor aumenta de manera característica en fase premenstrual, el diagnostico suele establecerse por exclusión, en ocasiones el dolor es síntoma inicial de enfermedad quística.

Polimastia, puede hallarse por encima o por debajo de la mama normal, a veces existe una mama supernumeraria con ausencia de pezón.

Ginecomastia, suele ser unilateral, su aspecto es muy característico debe distinguirse del simple desarrollo excesivo de grasa en la mama masculina normal, en el adulto joven , a ginecomastia suele ser simetría e idéntica a la que se observa en la mama femenina, la hiperplasia de la mama produce lesión nodular irregular que puede hacer sospechar una neoplasia, si la ginecomastia es bilateral deben hacerse exámenes cuidadosamente a los testículos en busca de tumor, un exceso de estrógeno , acompañado a veces de insuficiencia hepática puede ser causa de ginecomastia bilateral.

Cáncer de la mama masculina, produce un nódulo irregular y duro por debajo de la areola, es frecuente la fijación a la pared del tórax, como hay muy poco tejido mamario a veces no se desarrollan los signos mas clásicos de cáncer mamario, la metástasis axilares son precoces.

                  

 
                    Atelia, falta de pezón.

 

             



        Politelia, más de dos pezones.

Amastia, falta de mama, tanto en mujeres como en hombres.

Mamografía con rayos x

La aportación mas clara que puede hacer una mamografía e el descubrimiento de tumores insospechados a no palpables, hay varias indicaciones claras para este procedimiento: cualquier paciente con una masa palpable en una o ambas mamas; carcinoma de mama como control en del lado opuesto; paciente con secreción por el pezón; mujeres con antecedentes familiares, etc.

Ultrasonido, utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para crear imagen del tejido mamario este puede distinguir entre una masa solida k puede ser el cáncer o un quiste lleno de liquido.

Biopsia, extrae una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio otras pruebas pueden sugerir que hay presencia de cáncer, solo la biopsia puede formular un diagnostico definitivo; hay varios tipos: biopsia con aguja fina: extrae liquido y células se usa con ayuda del ultrasonido; biopsia estereostática:  con aguja fina combina los rayos x y la combina para ubicar con precisión el área y someter a prueba; biopsia profunda: aguja grande para obtener un cilindro de tejido y la biopsia por incisión.

Recuerda mujer siempre hacerte la autoexploración mamaria todos los meses después del ciclo menstrual, para evitar el cáncer de mama, y mamografías a inicios de los 40 años, ya que el 80% es después de los 40 años, también por menarquia precoz antes de los 12 años, menopausia tardía después de los 55 años, nulíparas y edad avanzada en el parto del primer hijo después delos 30 años.

Referencias, libro propedéutica de semiología quirúrgica capitulo 3, págs. desde la 52-64. Las fotos son gracias a google.