Examen Del Tórax

Examen del tórax

Consideraremos el examen del tórax en dos secciones; examen electivo y examen del tórax operado. El tórax se examina con el paciente sentado, puede examinarse cuidadosamente la pared torácica anterior mientras el paciente esta en decúbito supino, luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica posterior. Lo mejor es mantenerlo sentado el tiempo suficiente para poder percutir y auscultar por detrás la base de los pulmones.

Examen de elección

Inspección

Observar la silueta general, el denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de aumento considerable del diámetro anteroposterior, suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de expansión del tórax suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar, fácilmente sufren complicaciones pulmonares posoperatorias. El individuo de pecho plano es sospechoso de enfermedad pulmonar, tienen muy buenos movimientos de expansión torácica, poseen reserva pulmonar adecuada y resisten bien la anestesia general.

Observación de los movimientos respiratorios

Al inspirar las clavículas se elevan, la caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal a consecuencia del descenso del diafragma, la frecuencia respiratoria varia entre 16 y 20 respiraciones por minuto. La respiración rápida y superficial se observa en la infecciones, la intensidad del cambio observado en la respiración tiene importancia, ya que el paciente no suele percibir cortedad de aliento. Las respiraciones profundas, suaves y manifiestas se observan en estados de ansiedad, en casos raros un paciente neurótico o histérico seguirá en hiperventilación hasta que se produzca tetania por perdida excesiva de bióxido de carbono en la sangre. Las respiraciones profundas y suspirosas (de kussmaul) se observan en la acidosis, sobre todo diabética. Las respiraciones lenta y estertosa es característica del coma de las lesiones cerebrales, la fase respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de manera gradual y luego volver a la fase apneica (respiración de sheyne-stokes). Las respiraciones regulares y extraordinariamente lentas han de sospechar intoxicación por morfina, la presencia de pupilas puntiformes confirmara el diagnostico. La disnea (respiración corta), con cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades cardiacas o pulmonares. La inspiración entrecortada, con respiración forzada, se observa en las heridas torácicas abiertas aspirantes. Las reparaciones forzadas acompañadas de contracción de los músculos respiratorios accesorios se observan en caso de obstrucción de las respiratorias altas, es signo de procesos sépticos y tóxicos.

Auscultación y percusión

Se examina el corazón y los pulmones, la auscultación y percusión preoperatorias cuidadosas de corazón y pulmones efectuadas por el cirujano brindan una importante base de comparación para el periodo posoperatorio.

Lesiones de la pared torácica

Deformidades, muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como cifosis o escoliosis; tórax en embudo o pectus excavatum, es anomalía congénita en la cual esta deprimido el cuerpo de esternón, en casos graves  puede llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el canal paravertebral, el corazón quizá este girado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiacas y respiratoria.

                                        Tórax en tonel

Pecho plano

                         Pecho en quilla de vapor             

Infecciones, la tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pare torácica anterior, a menos que la lesión se resuelva en una fistula, las infecciones piógenas de la pared torácica suelen adoptar la forma de furúnculos o absceso, los ántrax típicos son menos frecuentes que pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con mucho pelo.

Tumores

Son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Los angiomas de la insuficiencia hepática se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas vascularizaciones que irradian desde una mancha roja central, se distinguen de los nevi o angiomas congénitos  por su aspecto ramificado en araña. En ocasiones, los comedones o lupias adquieren volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica, tal sombra puede hacer sospechar erróneamente un tumor intratoracico.

Los lipomas de la pared torácica son muy frecuentes, una masa blanda, comprensible, netamente limitada, lobulada, que no se halla unida ni a la piel ni a los tejidos profundos, es característica de un lipoma. La compresión bimanual de la masa puede producir arrugas en la piel a consecuencia de los pequeños tabiques fibrosos que se extienden desde la piel hasta la capsula que recubre al lipoma. El diagnostico de lipoma puede confirmarse por el hecho de que la consistencia blanda del tumor se vuelva dura al aplicar frio.

Neurofibromas. Son nódulos móviles, duros, bien circunscritos y no compresibles, a veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de la piel, las llamadas manchas de café con leche de la enfermedad de recklinghausen.

Los sarcomas son los tumores malignos mas comunes de la pared torácica, pueden tener aspecto variable, en las primeras etapas son duros, bien circunscritos y móviles, en casos avanzados se vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias e infiltración palpable del tejido vecino mas allá de la masa tumoral principal.

Condromas, nacen de los cartílagos costales o costillas pueden parecer benignos, pero muchas veces son malignos.

Unión costocondral dolorosa, la palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, pero en caso de duda debe tomarse una radiografía.

Granuloma eosinófilo, lesión benigna aparece como tumor solitario de las costillas. Este es doloroso, sensible.

Síndrome del surco pulmonar superior, es cualquier neoplasia que invada la entrada del tórax puede afectar a las costillas, cadena simpática y plexo braquial, el cuadro clínico incluye; repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por el, y síndrome de horner en el lado afectado. La causa mas frecuente es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.

Tórax operado

Las complicaciones pulmonares son la causa mas frecuente de fiebre en periodo posoperatorio. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales.

Factor de tiempo

La disnea con cianosis pocas horas después de despertar de la anestesia hará sospechar aspiración de vomito, las complicaciones atelectasicas producidas por tapones mucosos de los bronquios suelen aparecer entre el primero y el tercer día posoperatorio, la embolia pulmonar se produce en cualquier momento.

Atelectasia pulmonar posoperatoria

Se produce en los primeros días posoperatorios los signos mas importantes son elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces, unos pocos estertores en el lado afectado.

A la inspección la temperatura, pulso y respiraciones están aumentados, el paciente esta congestionado, molesto, pero no parece gravemente enfermo, percibe la presencia de moco en su garganta; a la percusión y auscultación se puede descubrir disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y a veces pero no siempre pequeños estertores  en la base pulmonar del lado afectado.

Colapso pulmonar masivo

Un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido, el pulmón esta mas o menos comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado. A la inspección presenta cianosis, disnea, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso; en la palpación la traque esta desviada hacia el lado enfermo, han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada; la percusión da macicez, las maciceces cardiacas y mediastinica están desviadas hacia el lado afectado; la auscultación no se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz, a veces se oyen estertores bronquiales fuertes, el diagnostico se confirma cuando se obliga al paciente a toser con fuerza o se le somete a aspiración traqueal.

Neumonía por aspiración

Es una complicación gravísima, no debe producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia, a pesar de todas las precauciones, la aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal complicación pase inadvertida, debe sospecharse cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia.

Embolia pulmonar

Émbolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones, se admiten dos tipos de embolia pulmonar; la dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural y la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.

En el Infarto pulmonar  la inspección los signos son los de una pleuresía seca aguda muy localizada, el paciente tiene dolor neto  que s agrava cuando intenta respirar profundamente, la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis, ocasionalmente elimina algunos esputos tenidos de sangre; la palpación en la fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de la zona pleural afectada; la auscultación en el lado afectado , las respiraciones están disminuidas y puede percibirse un roce pasajero, en ocasiones el único síntoma son unos cuantos estertores, en los pacientes hay que explorar las extremidades en busca d tromboflebitis mínima, incluso cuando son ambulatorios, siempre que sufran una pleuresía seca. Embolia pulmonar cuando el embolo es voluminoso y se aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de colapso circulatorio agudo, el paciente esta pálido, con respiración rápida de sed de aire y la presión arterial es baja; la inspección el paciente casi siempre presenta ansiedad y angustia, hay cianosis pálida con distención de las venas del cuello, el pulso suele ser rápido, con presión diferencial pequeña e hipotensión neta; la auscultación la frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida, los pulmones suelen estar claros por auscultación en las formas de embolia mayor y en los casos mas graves la muerte se produce sin que se hayan desarrollado signos pulmonares importantes, la presencia de dolor y esputo sanguinolento suele indicar que el infarto es mas periférico, de volumen y gravedad menores.

Absceso pulmonar

Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas, suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico, los signos físicos suelen ser ligeros que no cabe fiar en ellos, en casos avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido.

Absceso subdiafragmatico

Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmatico. La fiebre no es obligatoria, a veces el único síntoma es la anorexia, dependen sobre todo de su localización, la rapidez con la cual se produce y la presencia o ausencia de aire en la cavidad de absceso. La infección del espacio posterosuperior suele provenir del apéndice, la del espacio anterosuperior derecho, de la vesícula o duodeno, la del espacio posteroinferior izquierdo, del páncreas.

Inspección, a veces hay fiebre ligera, pero con antibióticos quizá no aparezca  por un tiempo, el dolor no es neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo, no hay cianosis ni disnea. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona indemne como a pleura, el pulmón o la cavidad peritoneal, puede producir dolor intenso y colapso, la inspección cuidadosa del tórax puede demostrar expansión disminuida del lado afectado, muy notable en casos mas avanzados puede descubrirse  edema o macicez de los flancos en las infecciones de espacio posterior, o también por debajo del borde costal en las infecciones del espacio anterior.

Percusión, en el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada cualquiera que sea el espacio interesado en las infecciones del espacio superior suele haber derrame pleural por encima del diafragma muy elevado, sin signos de desplazamiento cardiaco o mediastinico, debe hacer sospechar absceso subdiafragmatico. Cuando el absceso tiene gas, puede percibirse una zona de resonancia aumentada por encima de la macicez hepática, con otra zona de macicez por encima de esta, a consecuencia del derrame pleural y la comprensión del pulmón.

Palpación, observar el espacio anteroposterior derecho esta por debajo del borde costal, por delante, entre las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto a decimo; espacio posterosuperior derecho, a nivel de los espacio los intercostales decimo, undécimo y duodécimo por detrás en el flanco; espacios derechos inferiores, por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula; espacio superior izquierdo, debajo de las costillas por delante en el epigastrio, en la zona anterolateral a nivel de los espacios intercostales sexto a decimo; espacio anteroinferior izquierdo, hipocondrio izquierdo por debajo de la jaula torácica; espacio posteroinferior izquierdo, a nivel de la duodécima costilla por detrás y en el flanco izquierdo. La comprobación cardioscópica de un diafragma inmóvil es signo adicional de absceso subdiafragmatico, pero muchas veces los rayos X no son concluyentes y es necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos diariamente para corroborar el diagnostico.

Referencias; resumen del libro Propedéutica de semiología quirúrgica capitulo 4 págs., 65-81, las imágenes son gracias a google.com. y video a youtube.com.

Practica Del Tórax

Practica del examen del tórax

Nombre: A.S.

Edad: 16 años.

Dirección: ¿????.

Paciente egresado por un absceso del dedo meñique en la mano izquierda; a la inspección se observa un tórax simétrico, normoexpansivo sin retracciones costales evidentes, movimientos respiratorios normales, y no hay deformidad de la caja torácica; a la auscultación ruidos cardiacos normales no soplos audibles, con choque de la punta a nivel del 3er espacio intercostal con línea medio clavicular derecha con frecuencia respiratoria de 76 latidos por minuto, con respiración normal sin presencia de sibilancia ni crepitancias; a la palpación no hay evidencia de deformidades de la caja torácica u ósea, no heridas evidentes, ya para la auscultación pulmones timpánicos con ausencia de ruidos agregados.

Realizado en:?????

Realizado por: Luis Rafael Pérez 2-09-0755 (grupo 005).

                           Aleana R. Gutiérrez García 2-07-0381 (grupo 004).

¨Corazón y Pulmón¨

Tórax

Dos órganos importantes, corazón y pulmón.

Corazón

Soplo cardiaco, sonido cardiaco anómalo que se oye en la auscultación del corazón y se debe al flujo de sangre a través de una cámara o una válvula, o al cierre o apertura valvular, los soplos son ruidos silbantes, chirriantes o ásperos que se escuchan durante un latido cardiaco, es ocasionado por un flujo sanguíneo turbulento a través de las válvulas cardiacas o cerca del corazón. Este ocurre cuando una válvula no se cierra bien y la sangre se devuelve (lo que se denomina regurgitación), igualmente pueden ocurrir cuando la sangre fluye a través de una válvula estrecha o rígida (denominada estenosis).

Hay varias maneras en las cuales se puede describir un soplo, se clasifican según el momento en que aparecen durante el ciclo cardiaco, su duración y su intensidad según escala de 1-5. Por ejemplo: un soplo de tono moderado que se oye al comienzo de la sístole y finaliza justamente con ella puede describirse como pansistólico 3-5. También hay que señalar la zona del corazón en que se ausculta el foco y sus posibles irradiaciones. Por lo general muchos soplos sistólicos son benignos y carecen de significación, pero algunos expresan alteraciones fisiopatológicas cardiacas. La mayoría de los soplos diastólicos son patológicos, se pueden describir como silbantes, chirriantes o ásperos.

El soplo sistólico se produce durante la sístole, suelen tener menos significancia que los diastólicos y se auscultan en muchas personas que no presentan signo alguno de cardiopatía, entre los soplos sistólicos se incluyen los de eyección que con frecuencia se auscultan en el embarazo o en sujetos con anemia, tirotoxicosis o estenosis aortica o pulmonar, los pansistólicos que se auscultan en la insuficiencia mitral o tricúspide y los sistólicos tardíos producido también o insuficiencia mitral.

Un soplo presistólico se escucha justo antes de la sístole y generalmente es ocasionada por estrechez de la válvula tricúspide o mitral.

Muchos soplos son inofensivos y no causa ningún síntoma o problema, los significativos pueden ser causas por:

Regurgitación aortica: la válvula se debilita o se abomba, impidiendo que cierre, aquí se presenta un flujo retrogrado.

Regurgitación mitral aguda: trastorno en donde la válvula no cierra apropiadamente haciendo que la sangre se devuelva.

Regurgitación mitral crónica: la válvula cierra y es una afección progresiva.

Regurgitación pulmonar: reflujo de sangre hacia el ventrículo derecho, causado por imposibilidad de la válvula pulmonar por cerrar completamente.

 Estenosis, es el estrechamiento de un orificio o conducto corporal que puede ser congénito o adquirido por tumores, engrosamiento o hipertrofia o por infiltración y fibrosis de las paredes o bordes luminales o vasculares.

Estenosis aortica, anomalía cardiaca caracterizada por un estrechamiento o estenosis de la válvula aortica por malformaciones congénitas o fusión de las válvulas como sucede en muchos casos de fiebre reumática, esta dificulta el paso de la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta, provocando la disminución del gasto cardiaco y la congestión vascular pulmonar. Entre las manifestaciones figuran debilidad del pulso periférico, intolerancia al ejercicio, dolor anginoso y soplo sistólico. El diagnostico se confirma por cateterismo cardiaco y ecografía.

Estenosis mitral, lesión obstructiva de la válvula mitral del corazón caudada por adherencia de las valvas, que habitualmente constituye el resultado de episodios recurrentes de endocarditis reumática. Se produce hipertrofia de la aurícula izquierda, lo que puede conducir a insuficiencia cardiaca derecha y edema pulmonar, el gasto cardiaco reducido produce de modo característico cansancio, disnea, ortopnea y cianosis.

Estenosis valvular, constricción de cualquiera de las válvulas cardiacas, este trastorno puede deberse a un defecto congénito o alguna enfermedad adquirida.

Estenosis tricuspidea, es una cardiopatía valvular.

Estenosis pulmonar; anomalía cardiaca que se caracteriza por hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho con un aumento relativamente pequeño del volumen diastólico, la mayoría de veces es congénita, aunque también puede producirse después del nacimiento por múltiples causas, la estenosis pulmonar grave puede provocar insuficiencia cardiaca y muerte, aunque las formas leves y moderadas son relativamente bien toleradas por el enfermo.

Persistencia del conducto arterioso

Afección en la cual los vasos sanguíneos no se cierran, este permite que la sangre circule alrededor de los pulmones del bebe. Poco después de nacer y los pulmones se llena de aire el conducto arterial ya no se necesita, por lo regular se cierra en un par de días después del nacimiento. Esta afección lleva a que no se presente un flujo anormal de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar. Afecta mas a las niñas es mas común en prematuros y aquellos que presentan dificultad respiratoria neonatal, bebes con trastornos genéticos y cuya madre hayan contraído rubeola durante embarazo tienen mayor riesgo de padecer este problema, es común en bebes con problemas cardiacos congénitos como síndrome del corazón izquierdo hipoplasico, algunos bebes pueden tener síntomas como respiración rápida, pulso rápido, dificultad para respirar, retraso en el nacimiento, cansancio.

Pulmón                           

Capacidad vital: es la cantidad máxima de aire que una persona puede expulsar de los pulmones tras una inhalación máxima, en la espirometria, la cantidad vital es igual al volumen de reserva inspirado más el volumen corriente de reserva espirado. La capacidad vital de una persona puede ser medida por un espirómetro bien sea húmedo o normal, en combinación con otras medidas fisiológicas la capacidad vital puede ayudar a hacer un diagnostico de ciertas enfermedades pulmonares subyacentes.

Hemotorax: presencia de sangre en la cavidad pleural, causado por lesiones torácicas, cáncer pulmonar o pleural, cirugías torácicas o del pulmón (este puede ir asociado con un neumotórax), dependiendo la cantidad de sangre, el hemotorax puede complicarse con un estado de shock. Los síntomas son: dificultad para respirar, dolor torácico, ansiedad o inquietud y frecuencia cardiaca acelerada, se puede confirmar con un examen físico que puede revelar una disminución de ruidos respiratorios a la aparición de matidez a la percusión o por una radiografía del tórax. El tratamiento es extraer la sangre y luego emplearla como una transfusión.

Neumotórax: es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se pueda expandir tanto como lo hace normalmente cuando inspira. Ocurre cuando el aire escapa del pulmón y llena el espacio por fuera de este, dentro del tórax. Puede ser causado por heridas en el tórax con arma con arma de fuego o con arma blanca, fracturada de costilla o ciertos procedimientos médicos, en algunos casos corre sin ninguna causa y se denomina neumotórax espontaneo. Un área pequeña en el pulmón que esta llena de aire, llamada vesícula pulmonar, se puede romper, enviando el aire hacia el espacio alrededor del pulmón. Las personas altas y delgadas tienen mayor probabilidad de sufrir colapso pulmonar.

Hidrotórax: derrame seroso de la cavidad pleural, unilateral o bilateral, sin reacción inflamatoria que se acompaña generalmente de otras hidropesías (derrame de serosidad en una cavidad natural del cuerpo o entre los elementos del tejido conjuntivo) y que sobreviene en el curso de ciertas afecciones cardiacas y renales. Causa insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica.

Quilotorax: infusión de quilo del conducto torácico en la cavidad pleural. La causa mas frecuente es la lesión traumática del cuello o la presencia de un tumor que invade el conducto torácico, el tratamiento debe dirigirse a la reparación de esa estructura.

Atelectasia: es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la via aérea o a otras causas no restrictivas. Caracterizado por colapso pulmonar que dificulta el intercambio respiratorio de dióxido de carbono y oxigeno. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando, se acumulan en ellas las secreciones y la evolución espontanea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar. Entre sus síntomas se destacan la disminución de los sonidos respiratorios, el desplazamiento mediastino hacia el lado del colapso y aparición de fiebre y disnea creciente, puede deberse a la obstrucción de las vías aéreas mayores y los bronquiolos, presión en el pulmón por presencia de liquido o aire en el espacio pleural o compresión de un tumor extrapulmonar.

 Incluye: atelectasia congestiva: congestión pulmonar grave con lesiones difusa de la membrana alveolocapilar que originan edema hemorrágico, pulmones a tensión, alteración de la ventilación e insuficiencia respiratoria.

Atelectasia posoperatoria: el colapso pulmonar se debe a los efectos depresores de los anestésicos.

Atelectasia primaria: expansión pulmonar incompleta en el momento del nacimiento, es mas frecuente en prematuros y neonatos narcotizados por la anestesia administrada a la madre.

Piotorax: es acumulo de pus en la pleura.

Referencias; conceptos adquirido gracias al diccionario de medicina océano mosby (edición en lengua española) e internet y las fotos en google.

Examen De La Mama

EXAMEN DE LA MAMA

La exploración de la mama es importante para el examen físico ya que el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente de él. La mama de la mujer normalmente tiene volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la virgen es lisa, de forma cónica y consistencia elástica firme. Muchas veces es sensible a la palpación, especialmente en fase premenstrual. Los bordes de la mama están lentamente definidos y toda la estructura puede desplazarse libremente deslizándola sobre la pared torácica. Después del embarazo y lactancia, la mama sufre cambios evolutivos, presenta consistencia irregular, y pierde su borde y formas netamente definidas. En las personas obesas, suele ser voluminosa y péndula, en las delgadas se vuelve pequeña y atrófica. Los cambios cíclicos que acompañan a la menstruación originan hiperplasia epitelial e involución acompañada de fibrosis, que pueden descubrirse por examen físico como zonas de consistencia granulosa mal definida, cambios netos de este tipo se producen en el cuadro clínico de la fibroadenosis o mastitis crónica.

Inspección

La paciente sentada y desnuda hasta la cintura, observar el volumen y simetría de las mamas, notar la presencia o ausencia de cambios de color en la piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones, pedir a la paciente que levante y baje lentamente sus brazos, en el curso de esta maniobra el observador ha de vigilar si hay fijación de la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

Palpación

Lo mejor para efectuar l la palpación de las regiones supraclavicular y axilar es tener a la paciente sentada, palpar la región supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos, repetir esta parte del examen poniéndose detrás de la paciente, manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de los dedos de la otra, los pliegues axilares anteriores y posterior también deben palparse en esta posición. La paciente luego se pone en decúbito supino con los hombros levantados por una pequeña almohada, la palma de la mano y la cara palmar de los dedos paralelos al contorno de la mama, primero palpar la mama teniendo el brazo relajado a un lado, luego con el brazo encima de su cabeza amasando el órgano entre los dedos se percibe su consistencia general, quizá resulte necesario que el examinador utilice ambas manos si las mamas son voluminosas y gruesas.

Valoración de una masa o nódulo, tener en cuenta

Localización, según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

Lesión simple o múltiple, los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadenosis benignas; un nódulo aislado probablemente es neoplásico.

Sensibilidad y consistencia, la hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística, un nódulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.

Lesión fijada a la pared torácica, suele indicar carcinoma avanzado, la movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama entre las manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.

Hoyuelos en la piel, cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas que unen la piel al órgano, la consecuencia es retracción de la piel por encima del tumor (piel naranja), a veces puede ser manifiesta o quizá solo se demuestre ejerciendo ligera compresión del tejido mamario entre los dedos pulgar e índice de ambas manos.

Retracción o desplazamiento del pezón, la necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a producir desviación del pezón, la inversión del pezón es normal en algunas mujeres.

Ganglios axilares o supraclaviculares infartados los ganglios neoplásicos tienen dureza característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar puede depender de un carcinoma.

Lesión es translucida, esta es medio excelente de exploración sobretodo en caso de lesiones pequeñas o dudosas, en una habitación, en una habitación obscura con una sola luz potente dirigida hacia arriba desde debajo de la mama, la paciente debe estar sentada las lesiones del cuadrante superior de la mama o las fijadas a las paredes torácicas no son adecuadas para transiluminación, no puede aplicarse cuando las mamas son pequeñas y planas, el tejido graso, quistes y la mayor parte de tumores solidos de diámetro menor de dos centímetros se observan bien, los vasos sanguíneos, quistes llenos de sangre, hematomas, conductos distendidos por secreción, la mayor parte de carcinomas y algunos tumores blandos producirán sombra si tienen diámetro mayor de dos centímetros.

Hemorragia a nivel del pezón

Aunque esta es síntoma poco común, siempre debe alarmarse porque suele tenerse la idea de que la sangre esta relacionada con el carcinoma, la producen con igual frecuencia las lesiones benignas que las malignas, las más frecuentes se observan en relación con una perdida sanguínea a nivel del pezón como papilomas, mastitis quísticas crónicas y cáncer. Si se halla una masa única en caso de hemorragia, debe sospecharse con mucha probabilidad el carcinoma, el diagnostico de enfermedad quística crónica es probable en caso de nudosidad irregular difusa por toda la mama, la biopsia es imprescindible.

Si en la mama hay alguna masa, el estudio cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique el cuadrante del cual proviene la sangre, si no se observa un conducto dilatado, ejerciendo con todo cuidado movimientos  adecuados para vaciar la mama exprimiéndola hacia el pezón, a veces puede obtenerse secreción y localizar así el conducto afectado. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordón duro que se extiende en sentido radia desde el pezón indicando la presencia de un papiloma blando. La transiluminación de la mama puede ser muy útil, sobre todo a nivel de la zona donde se sospecha que existe el papiloma o un quiste papilomatoso. En ocasiones se comprueba que la hemorragia proviene de mas de un conducto, si no puede percibirse una lesión palpable en la mama, ni descubrirse por transiluminación, es muy poco probable que e flujo provenga de un cáncer.

Lesiones de la mama

Cáncer de la mama, cualquier nódulo palpable de la mama puede ser carcinoma, el diagnostico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces perfectamente móviles, por biopsia, hay que determinar su carácter histológico exacto, en general los nódulos cancerosos tienden a ser mas firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias y no causan dolor. Los signos físicos característicos del carcinoma de la mama solo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución, el carcinoma endurece y acorta los tabiques fibrosos de la mama a medida que se desarrolla, y se produce hoyuelos en la piel que lo recubre mas tarde puede dificultar el curso de la linfa y producir engrosamiento  la piel es llama piel naranja y puede haber retracción de pezón , también flujo purulento hemático  nivel de los pezones , esto es particularmente característico del carcinoma intracanalicular. La lesión no suele ser sensible a la presión a menos que se trate de canceres inflamatorios +, los ganglios duros aislados en la región axilar o supraclavicular indican carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido.

Cáncer inflamatorio, puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que siguieren un absceso, el borde que avanza del tumor infiltrante puede ser tan intensamente rojo , sobresaliente y sensible que parece una celulitis aguda esta variedad de neoplasia es mas común en la mujer pre menopaúsica, puede desarrollarse durante el embarazo, el pronostico es grave.

Papiloma intracanalicular, hay aparición de sangre por el pezón, el examen cuidadoso del pezón puede demostrar cual es el conducto dilatado del cual sale la sangre, una ves identificado el conducto enfermo de la palpación cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

Enfermedad de paget, se manifiesta por una excoloración roja granulosa del pezón o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por el contacto, a veces afecta toda la areola, puede percibirse un cordón fibroso que se extiende en profundidad desde el pezón por el tejido mamario, se acompaña siempre de carcinoma subyacente que a veces puede descubrirse por palpación.

Fibroadenoma de la mama, la presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil no doloroso probablemente indique fibroadenoma.

Adenosisi o fibroadenosis, se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas suele acompañarse de molestia local considerable e hipersensible a la palpación.

Mastitis quística crónica, produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas, en ocasiones  solo esta afectado un cuadrante lo cual hace imposible el diagnostico diferencial con el cáncer, casi siempre hay engrosamiento considerable del tejido mamario vecino, sin fijación de la lesión eventualmente con hipersensibilidad a la palpación, los nódulos aislados requiere biopsia.

Necrosis grasosa, puede producirse a cualquier edad, generalmente se observa en mamas voluminosas, péndulas y grasas, la aparición del nódulo puede ir precedida de un traumatismo pero no s obligado, puede haber retracción de la piel y el pezón, la masa es de tal consistencia que fácilmente se confunde con una neoplasia. El proceso inflamatorio puede producir hipertrofia de ganglios axilares que vengan aumentar la confusión.

Traumatismo de la mama, cuando un traumatismo de la mama ha sido suficientemente intenso para producir lesión no ofrece duda alguna, la hemorragia y el hematoma dan signos físicos manifiestos, frecuentemente hay una masa voluminosa netamente hipersensible, el edema, la hinchazón y la equimosis a veces afectan toda la mama, en unos pocos días aparecen los signos característicos de una hemorragia que se resorbe con ambos de coloración de la piel, la masa residual en la mama con frecuencia marca el principio de una necrosis grasosa, si el tumor persiste es necesaria una biopsia.

Mastitis, la reacción inflamatoria del tejido mamario es frecuente durante la lactancia, si depende de microrganismos piógenos hay reacción general con escalofríos fiebre y sudor, a mama afectada esta hinchada, rojo e hipersensible, puede llegarse a la fluctuación y suele haber infarto de los ganglios axilares. Existe una forma del recién nació denominada mastitis neonatorum, en la cual por el pezón escapa un liquido blanquecino, la denominan leche de bruja.

Tuberculosis de la mama, en primeras etapas puede simular la mastitis o el carcinoma, no están afectados los ganglios linfático axilares, a menos que se descubran lesiones tuberculosas de otra localización, el diagnostico solo podrá establecerse por biopsia, la TB avanzada se acompaña de cambio de cambio de coloración de la piel, degeneración tisular y formación de fistulas, la reacción inflamatoria como en toda TB es fría e indolora.

Mastodinia, a veces una paciente se queja de intenso dolor en una mama en la cual no se descubre nódulo alguno, existe una ligera induración y el dolor aumenta de manera característica en fase premenstrual, el diagnostico suele establecerse por exclusión, en ocasiones el dolor es síntoma inicial de enfermedad quística.

Polimastia, puede hallarse por encima o por debajo de la mama normal, a veces existe una mama supernumeraria con ausencia de pezón.

Ginecomastia, suele ser unilateral, su aspecto es muy característico debe distinguirse del simple desarrollo excesivo de grasa en la mama masculina normal, en el adulto joven , a ginecomastia suele ser simetría e idéntica a la que se observa en la mama femenina, la hiperplasia de la mama produce lesión nodular irregular que puede hacer sospechar una neoplasia, si la ginecomastia es bilateral deben hacerse exámenes cuidadosamente a los testículos en busca de tumor, un exceso de estrógeno , acompañado a veces de insuficiencia hepática puede ser causa de ginecomastia bilateral.

Cáncer de la mama masculina, produce un nódulo irregular y duro por debajo de la areola, es frecuente la fijación a la pared del tórax, como hay muy poco tejido mamario a veces no se desarrollan los signos mas clásicos de cáncer mamario, la metástasis axilares son precoces.

                  

 
                    Atelia, falta de pezón.

 

             



        Politelia, más de dos pezones.

Amastia, falta de mama, tanto en mujeres como en hombres.

Mamografía con rayos x

La aportación mas clara que puede hacer una mamografía e el descubrimiento de tumores insospechados a no palpables, hay varias indicaciones claras para este procedimiento: cualquier paciente con una masa palpable en una o ambas mamas; carcinoma de mama como control en del lado opuesto; paciente con secreción por el pezón; mujeres con antecedentes familiares, etc.

Ultrasonido, utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para crear imagen del tejido mamario este puede distinguir entre una masa solida k puede ser el cáncer o un quiste lleno de liquido.

Biopsia, extrae una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio otras pruebas pueden sugerir que hay presencia de cáncer, solo la biopsia puede formular un diagnostico definitivo; hay varios tipos: biopsia con aguja fina: extrae liquido y células se usa con ayuda del ultrasonido; biopsia estereostática:  con aguja fina combina los rayos x y la combina para ubicar con precisión el área y someter a prueba; biopsia profunda: aguja grande para obtener un cilindro de tejido y la biopsia por incisión.

Recuerda mujer siempre hacerte la autoexploración mamaria todos los meses después del ciclo menstrual, para evitar el cáncer de mama, y mamografías a inicios de los 40 años, ya que el 80% es después de los 40 años, también por menarquia precoz antes de los 12 años, menopausia tardía después de los 55 años, nulíparas y edad avanzada en el parto del primer hijo después delos 30 años.

Referencias, libro propedéutica de semiología quirúrgica capitulo 3, págs. desde la 52-64. Las fotos son gracias a google.