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domingo, 15 de abril de 2012

Examen De Las Extremidades


Examen de las extremidades

Las enfermedades de las extremidades pueden ser  peculiares de una de ellas, o solamente expresión de enfermedad general. Su multiplicidad hace que el examen tenga gran importancia. Resulta fácil y rápido de llevar a cabo. 

Extremidad Superior

Posición

El paciente debe estar sentado completamente descubiertos hombros y brazos.

Inspección

Compárese los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese el color de la piel; indáguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de la unas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pase inadvertida la ausencia de uno, una sindactilia o polidactilia congénitas. Indíquele al paciente que extienda los dedos y que, con manos abiertas y dedos extendidos, mantenga la extremidad horizontal para poder descubrir el temblor. Un temblor muy fino suele ser manifiesto si se coloca una hojita de papel encima de la mano extendida. Compárese el color y la prominencia de las venas de manos y brazos cuando estos están pendientes y cundo estos están elevados.

Palpación

Obsérvese los pulsos radial, cubital, humeral y axilar. Las arterias radial y cubital pueden palparse inmediatamente por dentro de las apófisis estiloides radia y cubital respectivamente en la superficie ventral de la muñeca. La prueba de la compresión es excelente para comprobar la permeabilidad y el flujo de sangre por estos vasos. Indíquese al paciente que cierre firmemente el puno para vaciar la sangre de los tejidos superficiales. Al abrir la mano con el brazo ligeramente elevado el color rozado normal vuelve a aparecer en unos pocos segundos. Es recomendable repetir este proceso. La rapidez con la cual se restablece el color normal de la mano es indicio excelente de la circulación por la arteria cubital. Se repite la maniobra ocluyendo la cubital para comprobar el curso de sangre por la arteria radial.

La arteria humeral se percibe en la parte interna del tercio medio del brazo y en la parte media de espacio antecubital. La arteria axilar se  percibe sobre todo en el vértice de la axila estando el brazo en abducción de 90 grados con la escapula. Pálpese las palmas de la manos y obsérvese su temperatura y humedad. Indíquese ahora al paciente que mueva su brazo para desplazar las articulaciones de muñeca, codo y hombro. Estudiar los reflejos de tríceps, el bíceps y el radial.

Extremidad Inferior

Posición

Las piernas de examinarse en ambas posiciones, de pie y acostado.

Inspección

Obsérvese primero la piel; vigílese su color e investíguese la presencia de ulceras o pigmentación. Sepárense los dedos de los pies para observar  los espacios interdigitales en busca de epidermofitosis. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive; la palidez de la piel en posición elevada y la sufusión con sangre cuando esta pendiente constituye una de las primeras manifestaciones de arterioesclerosis periférica. Examínese el paciente estando de pie en busca de dilataciones varicosas.

El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por encima del tobillo.

Palpación

Compárese las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. Búsquese la pulsación de la arteria femoral, poplítea, tibia posterior y pedia. El paciente tiene que estar en decúbito. La arteria femoral se palpa a mitad de camino entre espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo desplazada hacia afuera; el paciente estará en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90 grados. La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón de Aquiles y el maléolo interno. La arteria pedia se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos. Se halla inmediatamente por fuera del tendón del extensor del dedo gordo, que se identifica cuando el paciente hace flexión dorsal de este.

Indíquese al paciente que mueva la extremidad en todos los sentidos. Obsérvese los reflejos plantar, rotuliano y del tendón de Aquiles.

Infección de la mano

La mano esta expuesta a la invasión bacteriana. Los traumatismos suelen ser causa de la mayor parte de las infecciones, pero en muchos casos no ha habido herida manifiesta.

Los signos básicos de la inflamación son tumor, dolor, calor y rubor, hay que añadir la perdida de la función; todos existen en la mano infectada. Sin embargo pueden estar modificados por la anatomía de la región. Así, por ejemplo el tejido conectivo denso de los dedos y de la palma tiende a limitar la infección, y con tal motivo produce dolor intenso. El paciente según sea la intensidad de la infección, puede reaccionar ligeramente con hipertermia de un grado, aproximadamente, o puede presentar escalofríos y fiebre alta. El enrojecimiento y la hinchazón son manifiestos por infección, comparando la mano afectada con la normal.

Cuadros particulares

Panadizo, se trata de una inflamación supurada aguda limitada a la pulpa de la punta del dedo. La infección suele llegar a esta región cerrada por una punción o una herida sin importancia. Las paredes de este espacio son tan resistentes que en su interior aumenta rápidamente la tensión y el dolor es intenso y pulsátil, sobre todo cuando el paciente pone el dedo en posición en declive.

Paroniquia, consiste en la infección que se inicia en la piel de la uña. Hay hinchazón y enrojecimiento de la piel alrededor de los lados y la base de la uña, que tiene color rojo, esta inflamada y es muy dolorosa.

Ántrax de la mano, es muy particular y se caracteriza por presentar un centro necrótico central del cual sale pus por varias aberturas.



Abscesos subcutáneos, pueden producirse en el dorso de los dedos o en las bolsas grasas de la cara palmar de los mismos.

Abscesos en botón de camisa de la palma de la mano, estas afecciones suelen originarse en callos palmares situados en la base de los dedos.

Infecciones por mordeduras humanas, Los microrganismos de la boca producen infecciones anaerobias pútridas progresivas. A menos que se descubran y traten de inmediato, una herida sin importancia puede causar perdida de la mano o del brazo por celulitis anaerobia gangrenosa invasora. Puede haber signos de linfangitis, y a veces la lesión inicial exuda líquido pútrido. La piel tiene un tono violáceo peculiar que indica el carácter de la infección necrosantes que diseca las estructuras.

Tenosinovitis, las vainas tendinosas del dedo meñique y del pulgar se hallan casi siempre en relación con las vainas o bolsas tendinosas que pasan por debajo del ligamento anular  hasta un punto inmediatamente por encima de la articulación de la muñeca. La vaina del dedo meñique suele comunicar con la bolsa cubital y la del pulgar se continúa con la vaina radial, de manera que el pus que se halla en una de ellas penetra fácilmente en la otra. El pus en las vainas tendinosas de los demás dedos, aunque no están en comunicación directa con los espacios aponeuróticos de la palma de la mano, puede extenderse  a ellos. Las infecciones del dedo índice se abren en el espacio tenar, las del dedo medio y anular en el espacio palmar medio.

Infección del espacio palmar medio, la temperatura suele estar elevada hasta 39.5 o 40c.la palma de la mano esta muy dolorosa, con la concavidad desaparecida. Los dedos se mantienen en flexión, pero menos rígida que en caso de infección de la vaina de los tendones flexores y también hay menos dolor al mover los dedos.

Infección del espacio tenar, eminencia tenar aumentado de volumen y tenso, el pulgar se mantiene en abducción con la última articulación articulada flexionada.

Linfangitis, el origen de la infección puede o no ser clara o resultar imposible de determinar, quizá se trate de un arañaso, una ampolla o de una infección plenamente desarrollada de la mano.




Lesiones diversas de las extremidades

Sindactilia, dos o más dedos están unidos por una membrana, que a veces es muy delgada y otras tienen todo el espesor de un dedo.

Polidactilia, esta anomalía congénita se caracteriza por la presencia de dedos suplementarios en manos o pies. Tiene tendencia a ser familiar.


Callos, es un endurecimiento adquirido de la piel causado por la presión o fricción prolongada sobre la misma contra una eminencia ósea. Es común, en la mano, en la cara palmar de la base de los dedos.



Melanomas, estos tumores pueden aparecer en la mano o en el pie como en cualquier otra localización. A veces se observan en los dedos o por debajo de las uñas de manos y pies. Aparecen en forma de tumores planos o ligeramente elevados de color azul negruzco o pardo. El tumor maligno mas frecuente de la extremidad inferior es el melanocarcinoma.

Contractura de Dupuytren, este estado muy particular se caracteriza por la contractura en flexión del dedo medio o anular, con engrosamiento de la aponeurosis palmar por encima de los tendones del dedo afectado. La piel acaba presentando arrugas y surcos a consecuencia del engrosamiento y contractura de la aponeurosis palmar. Esta afección se observa con mayor frecuencia en pacientes alcohólicos, con cirrosis hepática y diabetes.

Dedo en martillo, esta lesión resulta de una hiperflexión brusca y violenta de la punta del dedo, como por ejemplo cuando una pelota de beisbol pega en dicha punta. El tendón extensor se desgarra, de manera que el paciente no puede extender la última articulación interfalángica.


Ganglión, se trata de un acumulo de liquido mucinoso en un saco de pared muy fina unido a una articulación o una vaina tendinosa. Se observa sobre todo en el dorso de la muñeca. Cuando se flexiona intensamente la articulación, el quiste resulta manifiesto. Es lisos, y está rodeado por una capsula. Resulta poco móv53 pero no está unido a la piel.

Tenosinovitis estenosante, las vainas fibrosas que están por encima de los tendones flexores de la mano pueden sufrir alteraciones inflamatorias crónicas y engrosamiento, que interfieren con la movilidad de los tendones.


Tumores glomos, un tumor glomo o glomangioma constituye una pequeña masa de color azul rosado muy dolorosa a la presión. A vece produce un intenso dolor espontaneo. Puede aparecer en cualquier parte de la extremidad, pero se observa con mayor frecuencia por debajo de las  uñas  de los dedos de la mano.


Contractura isquémica de Volkman, una lesión de la extremidad superior puede ir seguida de contractura deformante en flexión si el riego sanguíneo ha sido dificultado por edema. Los dedos tienden a estar flexionados, pero pueden extenderse parcialmente si se flexiona la muñeca. En los casos extremos puede llegar a producirse “mano en garra”.

Bursitis subacromial, la bolsa que hay debajo del musculo deltoides esta inflamada y y puede ser asiento de adherencia y calcificación. La abducción y la rotación externa del brazo están limitadas. El paciente apenas puede mover el brazo a nivel de la articulación del hombro.


Bursitis del olecranon, fácil de reconocer en forma de hinchazón constante y dolorosa por encima del olecranon.



Codo de tenista, se halla a nivel del epicondilo del humero, pero en realidad esta en la articulación radiohumeral.


Escapula alada, las lesiones del nervio del serrato mayor producen parálisis de este musculo. Puede demostrarse haciendo que el paciente ejerza presión contra la pared teniendo la mano extendida. Entonces la escápula tiende a separarse de la pared torácica a modo de ala. La elevación congénita de la escapula suele  resultar manifiesta por inspección. El omóplato en estos casos es menor que el lado normal.

Absceso axilar, es muy común. La lesión suele ser secundaria a furunculosis. Puede producirse después de usar depilatorio. En ocasiones, una adenitis axilar supura y forma un absceso.



Epidermofitosis, las manifestaciones mas  corrientes de esta enfermedad son tan frecuentes  son el engrosamiento de la piel entre los dedos de los pies, que se vuelve blanca y blanquecina, una erupción escamosa de la piel y pequeñas vesículas cutáneas profundas. El síntoma fundamental es el escozor intenso. Son complicaciones frecuentes las linfangitis las infecciones secundarias.

Uña encarnada, solo se produce en el dedo gordo del pie, las partes blandas tienen presión sobre el borde curvo de la uña y se vuelven rojas, hinchadas e infectadas.


Infecciones del pie, la mayor parte de infecciones profundas del pie guardan relación con insuficiencia arterial y cierto grado de gangrena.

Pie doloroso

Pie forzado o plano, el dolor se refiere a la parte interna del pie y es de carácter urgente. El paciente puede quejarse del dolor en la espalda, la rodilla, causado por la mala posición que suele acompañar al pie forzado.


Metatarlsalgia, se caracteriza por colapso del arco transverso, formado por las cabezas de los metatarsianos. La consecuencia de ello es la compresión  de los nervios plantares, que origina dolores intensos por crisis, que se refieren a la base del cuarto dedo. Esta afección se presenta  con mayor frecuencia en corredores seguido de las mujeres que usan tacones altos. Muchas veces obliga al paciente a quitarse el zapato para lograr alivio. La presión transversal ejercida a nivel del arco transverso desencadena el dolor. El arco longitudinal puede estar perfectamente normal.

Fractura de esfuerzo, suele producirse en el cuerpo del segundo o tercer metatarsiano, sin antecedente de lesión alguna.


Osteocondritis, la necrosis aséptica del escafoides tarsiano o de la cabeza del segundo metatarsiano es una causa obscura de dolor en el pie.


Verrugas plantares, esta lesión dolorosa se observa en la planta del pie del talón o en la región de las cabezas de los metatarsianos. Se distingue del callo por su hipersensibilidad y por el hecho de que el callo puede extirparse fácilmente mientras una verruga dolorosa penetra profundamente en la piel.


Hallux valgus, el aspecto característico consiste en que el dedo gordo del pie esta girado hacia afuera. Cuando la bolsa que recubre el primer metatarsiano se inflama, dícese que hay un “juanete hinchado”.



Dedo en martillo, dedo del pie generalmente el segundo el tercero, presenta ángulo agudo en flexión plantar, se desarrolla un callo doloroso a nivel del dorso de la primera articulación interfalangica, a veces en la punta del dedo.


Manifestaciones clínicas de enfermedades inflamatorias y específicas de articulaciones

Inflamación supurada de las articulaciones, el comienzo de la enfermedad se caracteriza por calor e hinchazón, casi siempre suficiente para hacer desaparecer las eminencias óseas de las articulaciones. Los síntomas generales pueden ser muy intensos y suele haber escalofríos y fiebre.



Infección gonocócica, puede producirse en cualquier  fase de una infección gonorreica.




Tuberculosis de las articulaciones, la artritis tuberculosa suele ser de comienzo insidioso y quizá transcurran semanas o meses antes que la enfermedad se desarrolle plenamente.


Enfermedad de charcot, primer signo inseguridad de la articulación, los movimientos anormales y la hinchazón de la región.



Articulaciones hemofílicas, los pacientes son siempre de sexo masculino, generalmente de menos de quince años de edad, las articulaciones mas corrientemente afectadas son las rodillas, pero el trastorno también puede presentarse en codos, tobillos, caderas y hombros.











Referencias, libro propedéutico y semiología quirúrgica de dunphy cap. 9 pags.172-191 y las fotos en google.com




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