Genitales Externos Femeninos

Genitales externos femeninos

Para ayudar al medico y hacer de acompañante tiene que estar presente una enfermera. Se dispone lo necesario para que la paciente pueda vaciar la vejiga y quitarse la ropa. Se cubre adecuadamente y se coloca en posición para examinarla encima de una mesa provista de estribos.



posicion litotomia

Posición

Para examinar la pelvis deberá preferirse la posición de litotomía. No suele utilizarse la posición de sims o pronolateral porque no es adecuada para la palpación bimanual. Resulta muy útil para examen rectal o en pacientes que por uno u otro motivo no pueden adoptar la posición de litotomía. La posición genupectoral es excelente para exploración completa de las paredes vaginales, ya que las arrugas se aplanan cuando en esta posición penetra aire en la vagina. El examinador se sienta delante del perineo de la paciente con una mesa instrumental a su alcance. Se ilumina ampliamente el perineo mediante una lámpara situada detrás del examinador o con lámpara frontal.

Frotis citológico

Puede hacerse aspirando el contenido o haciendo raspados del cuello, el material obtenido debe extenderse en un portaobjetos de vidrio poniéndolo de inmediato en solución fijadora.

Inspección

Se procede a la inspección de los genitales externos y se registra su forma y desarrollo, el alargamiento unilateral de los labios menores puede depender de auto manipulaciones. La piel de la vulva se observa en busca de ulceras, tumores, condilomas, irritación, cambios de color, zonas escleróticas blanquecinas y forunculosis. Se exploran el perineo y la región anal en busca de cicatrices, abertura fistulosa y hemorroides. En posición de litotomía puede observarse a veces un trayecto pilonidal. Luego se separan los labios con el pulgar y el índice de la mano enguantada y se procede a la inspección del vestíbulo. Se observan el volumen y forma del clítoris. Hay que determinar si fluye o no exudado por el orificio uretral, y la forma, color y configuración de este. Una carúncula uretral se manifiesta como una protuberancia lisa de color rojo cereza a nivel del meato urinario. Se procede a la inspección del orificio vaginal (introito) en busca de perdida que, cundo existe, puede ser sanguínea (menstruación, cáncer, pólipo cervical, erosión cervical, aborto), mucoide clara, blanquecina o purulenta.  Se procede a la inspección del himen, que se describir como: Virginal o marital, tiene una pequeña abertura de bordes agudos que puede relajarse lo bastante para admitir un dedo, pero que generalmente solo permite la introducción de la punta del dedo. En casos raros el himen no esta perforado y la sangre menstrual se acumulan en la vagina (hematolpos).

Palpación

Se procede entonces al tacto vaginal del introito y vagina. Se determina la resistencia de las estructuras vaginales indicando a la paciente que haga fuerza para aumentar la presión intrabdominal. Con esta maniobra suelen resultar manifiestos: un cistocele, retrocele o un prolapso uterino. Luego se indica a la paciente que tosa, este esfuerzo suele demostrar incontinencia urinaria. Cabe comprobar la resistencia del perineo ejerciendo presión contra los músculos elevadores. Normalmente las glándulas de Bartholin y de Skene no son palpables, pero si están enfermas se palpa como sigue: las glándulas de Skene se hallan inmediatamente por fuera y detrás del orificio uretral. La compresión del suelo y de los lados de la uretra puede expulsar material purulento. La glándula de Bartholino normal no es palpable. Un quiste  o un absceso se palpan entre el pulgar y el índice del introito. El dedo debe colocarse inmediatamente por encima del musculo elevador del ano, en el cuadrante posterolateral. La glándula de Bartholin puede infectarse y constituir un absceso voluminoso y doloroso, o quiste de aspecto globuloso e hinchado a la vulva en lado enfermo. Se efectúa después de la palpación bimanual de la pelvis introduciendo el índice y el dedo medio de la mano enguantada y lubricada en la vagina en muchos casos solo puede introducirse el índice. Se perciben entonces las paredes vaginales y el cuello. Se observan en posición, consistencia, movilidad, sensibilidad, dimensiones, contorno y eventual presencia de desgarre de cuello, en el embarazo el cuello esta ablandado. Ahora se limita el cuerpo del útero empujando el cuello y el cuerpo hacia arriba mediante los dedos vaginales, mientras que os cuatro dedos de la mano abdominal, palpando por encima del pubis, perciben el fondo del órgano. Se observan el volumen, forma, movilidad, consistencia, sensibilidad y posición del útero. Normalmente el órgano es muy móvil, duro e insensible. Si es blando y esta aumentado de tamaño simétricamente, debe sospecharse embarazo. Si la movilidad esta disminuida y el órgano es doloroso, se piensa en inflamación y adherencia resultantes. Un útero nodular voluminoso y móvil es característico de fibrosis, mientras que un útero aumentado de volumen y fijo debe hacer pensar en carcinoma de la matriz o del ovario.

Posición del útero

Puede hallarse en posición anterior o posterior. Si el eje es mayor del útero forma con el eje de la vagina un ángulo mayor del recto, hallase en retroversión de primer grado. Si el eje mayor del útero corresponde al de la vagina, entonces se halla en retroversión de segundo grado. Cuando el útero se halla en retroversión de tercer grado, su fondo se palpa muy bien por el recto.

Cuando se sospecha retroversion o masas en el fondo de saco de Douglas se lleva a cabo el examen bimanual rectovaginal combinado. Se introduce el dedo medio en el recto y el índice en la vagina. El dedo vaginal orienta al dedo rectal y puede percibirse cualquier masa posterior, ya que los dedos que palpan solo están separados por las paredes del recto y del fondo de saco. Se diagnostica enterocele obligando la paciente hacer esfuerzo hacia abajo mientras el índice del examinador se halla en el recto y el pulgar en la vagina. Lo mejor en estos casos es tener a la paciente de pie. Esta maniobra introduce aire, liquido o intestino en la hernia, que puede comprimirse perfectamente entre los dedos, demostrando que la lesión no es retrocele, sino una hernia del tabique rectovaginal.

Palpación de los anexos

Después de comprobar las características del útero se deslizan los dedos vaginales en uno de los fondos de saco a un lado del cuello. El ovario es la estructura más sensible de la pelvis normal. Se percibe como una almendra de gran volumen. Es duro, solido y se mueve libremente. Una vez localizado el ovario, se observan su volumen, sensibilidad, forma, consistencia, movilidad y posición. Pero si están hipertrofiados o hay una masa en la bóveda vaginal se indagan sus características y sus relaciones con útero, recto y fondo de saco de Douglas. Las trompas normales no pueden palparse, de manera que cualquier masa o engrosamiento en la región de los anexos debe considerarse de origen patológico mientras no se demuestre lo contrario. Finalmente se palpa el parametrio, que incluye las estructuras situadas inmediatamente por fuera del cuello. Normalmente es blando, dúctil, indoloro. Las principales causas de induración y engrosamiento del parametrio son el carcinoma del cuello y la infección puerperal. Ahora se procede al examen con especulo, de vagina y cuello uterino, introduciendo un especulo de dos valvas y dimensiones adecuadas, bien lubricado con agua tibia corriente. Se cierran las valvas y se lubrican sus superficies externas, el instrumento se aguanta con la mano derecha mientras la izquierda separa los labios vulvares. Se introduce en toda su longitud en la vagina, se abren las valvas y queda expuesto el cuello.

Inspección de la vagina

Se examina en busca de inflamación o flujo, se toma la nota del volumen, color, y carácter del exudado. Un exudado vaginal granuloso, blanquecino y mucoide probablemente sea normal. Un exudado verdoso purulento y espumoso debe hacer sospechar trichomonas vaginalis. El flujo de color pardo suele provenir del endometrio, mientras el flujo con sangre sin modificar probablemente venga del cuello. El liquido vaginal normalmente es acido, en caso de vaginitis la reacción suele ser alcalina. Todo exudado que contenga sangre, exceptuando los momentos de la menstruación, debe hacer sospechar carcinoma del cuello o cuerpo uterino. Se procede a la inspección de vagina y cuello en busca de desgarros, pólipos, condilomas, ulceras, erosiones, atresia senil, tumores y zonas de infección. Se observan el volumen y estado de quistes de naboth da al cuello aspecto nodular. Estos quistes son de color gris amarillento pálido. La prueba de Schiller  para lesiones del cuello se basa en que la mucosa normal de vagina y cuello contiene glucógeno.

Examen rectal

Se introduce el índice en el recto, observar el tono del esfínter rectal y la presencia o ausencia de hemorroides. Debe buscarse la presencia de masas en el fondo de saco  se confirma la resistencia de la pared vaginal posterior ejerciendo presión intensa, pero cuidadosa, con el dedo flexionado contra la pared anterior del recto. Si existe, inmediatamente se pondrá de manifiesto un retrocele.

Hallazgos ginecológicos

Craurosis vulvar, después de la menopausia puede producirse atrofia progresiva de la vulva, los labios están aplanados y la piel es delgada y blanca, a veces tiene color rojizo o esta moteada. El orificio vaginal puede estar estenosado, es frecuente el prurito.

Leucoplasia vulvar, pequeñas placas a modo de película de un blanco lácteo dispersas irregularmente a nivel del clítoris, labios menores y perineo, muchas veces se acompaña de leucoplsia, el prurito es intenso.

Condilomas acuminados, o verrugas venéreas, aparecen como excresencias papilares de base ancha, a veces muy intensas, si las lesiones se ulceran o infectan, quizá sea necesario un examen ultramicroscópico para excluir la sífilis. Un chancro aparece como ulcera oval dura. Las lesiones secundarias de la sífilis se manifiestan como placas mucosas planas y anchas. La gonorrea no suele invadir la ulva, excepto las glándulas de Bartholin y de Skene.

Granuloma inguinal, se inicia como una pequeña pápula que se ulcera, se disemina y puede acabar invadiendo toda la vulva y el perineo, la enfermedad es casi exclusiva de la raza negra. Confirma el diagnostico hallar los cuerpos de Donovan característicos en productos obtenidos por raspado de la ulcera.

Linfogranuloma venéreo, se inicia como una ulcera superficial invasora, muchas veces se transmite por los linfáticos hacia el recto y la ingle. El diagnostico s efectúa con la prueba de Frei.

Carcinoma de la vulva, se observa después de la menopausia, puede originarse en una zona de leucoplasia, el tumor crece poco a partir de una pequeña zona rugosa o de una pápula, para transformarse en lesión ulcerada voluminosa.

Melanocarcinomas, pueden originarse en lunares pigmentado de la vulva, son tumores de desarrollo rápido.

Cervicitis crónica, variada en aspecto y extensión, el síntoma obligado es la leucorrea, el cuello muchas veces esta deformado por hipertrofia y desgarros obstétricos viejos. Toda la porción vaginal del cuello puede estar enrojecido y granuloso, suele haber eversión y erosión de la mucosa cervical.

Leucoplasia del cuello, zona gris perlina que destaca de la mucosa cervical rosada.

Pólipo cervical, es causa frecuente de hemorragia intermenstrual, masa blanda móvil, pedunculada, que puede estar unida a la porción vaginal o al conducto cervical.

Carcinoma del cuello, uno de los tumores malignos mas frecuentes en la mujer, la lesión inicial es el carcinoma in situ, a medida que la enfermedad progresa puede producir una masa externa voluminosa, en coliflor, que sangra fácilmente, o puede invadir en profundidad el cuello con poca o ninguna difusión superficial, mas tarde están invadido todo el cuello y la vagina.

Embarazo normal, el útero grávido constituye el tumor abdominal mas común en la mujer adulta, esta hipertrofiado de manera simétrica y tiene consistencia elástica y pastosa, el cuello probablemente este ablandado (signo de hegar), puede haber tinte azulado del introito (signo de Chadwick), la amenorrea puede ser signo sospechoso pero a veces persiste el flujo menstrual regular durante el embarazo. Leiomiomas del útero, frecuente en mujeres de raza negra, útero indoloro aumentado de volumen, los nódulos pueden ser muy pequeños o tan voluminosos que llenen la pelvis.

Carcinoma del endometrio, se establece por estudio microscópico del endometrio, en fases avanzadas de la enfermedad el útero esta hipertrofiado, son importantes las hemorragias diarias, intermenstruales y posmenstruales, pero no son obligadamente síntoma precoz de la enfermedad.

Tumores del ovario, se clasifican:

Tumores ováricos voluminosos, se trata de quistes, el abdomen es voluminoso, redondeado y mas prominente en la región paraumbilical que en los flancos, puede delimitarse una masa quística blanda que debe distinguirse de la ascitis, tienen valor diagnostico la percusión del abdomen y la prueba de la regla.

Tumores ováricos pequeños, masa pelviana que puede o no ser móvil, las masas pelvianas bilaterales, duras, muy móviles, probablemente sean quistes dermoides, un tumo pelviano duro y solido acompañado de derrame pleural probablemente sea un fibroma. Los tumores bilaterales fijados a la pelvis pueden ser quistes del endometrio. Si un tumor ovárico se acompaña de desarrollo sexual precoz o de rejuvenecimiento sexual mas allá de la menopausia, puede tratarse de un tumor de células granulosas. Un tumor ovárico acompañado de masculinización puede ser un arrenoblasto.

Rotura del embarazo tubarico, se caracteriza por amenorrea seguido de dolor abdominal bajo muy intenso y sensación de debilidad, sincope, nauseas y vomito.

Endometriosis, puede estar limitada al útero o invadir anexos, intestino o peritoneo, si esta afectado el útero, quizá se encuentre aumentado de volumen, pero el hallazgo principal se hace en los anexos, los ovarios pueden estar fijados y aumentados de volumen, pueden percibirse siembras en el fondo de saco de Douglas, el útero muchas veces esta en retroflexión y parcialmente fijado.

Referencias: libro propedéutica y semiología quirúrgica cap. 13 págs. 240-255 y las fotos obtenidas en google.com.