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sábado, 14 de abril de 2012

Examen Recto y Ano


Examen de ano y recto

Puede examinarse con el paciente en diversas posiciones.

Decúbito lateral izquierdo prono (sims), ideal para la inspección de la piel perianal y región pilonidal, y para palpación del conducto anal y parte baja del recto. También se aconseja para anoscopia y proctosigmoidoscopia.

Litotomía, se considera la mejor para palpar la parte alta del recto, el fondo de saco de Douglas, la pelvis, la próstata y las vesículas seminales, permite observar fácilmente el prolapso del recto y las hemorroides internas .

Genupectoral, es la de elección para sigmoidoscopia, que puede efectuarse muy profunda sin insuflación de aire. Suele emplearse para examinar y dar masaje a la glándula prostática.

Cuclillas, si hay antecedentes sospechosos de prolapso rectal y no puede demostrarse la lesión, suele manifestarse en esta posición.





Anatomía

El conducto anales una estructura tubular de unos tres centímetros de longitud que se extiende desde la piel de las nalgas hasta la mucosa del recto. Está revestido del epitelio plano estratificado que recubre la piel en su extremo externo. La unión se identifica por la presencia de pigmento y pelo en la piel. El extremo interno del conducto está  revestido de epitelio de transición, que se continúa con el epitelio cilíndrico del recto a nivel de la “línea pectínea o línea pectinada”.  La presencia de pequeños prolongaciones a modo de columnas del epitelio anal que se extienden hacia arriba siguiendo los pliegues longitudinales de la mucosa rectal da aspecto de cierra o de peine a la unión anorectal. Estas proyecciones del epitelio anal son las papilas anales, frecuentemente unidas por pliegues transversales; la criptas anales o criptas de Morgagni se hallan situadas por detrás de los pliegues.  La hipertrofia de una papila anal produce una lesión polipoide que muchas veces se confunde con una hemorroide interna o un pólipo rectal. Las criptas anales constituyen el origen del 95% de todas las fístulas anales.

Inspección

Hay que separar las nalgas. La piel perianal está pigmentada y es mas gruesa que la piel vecinas de las nalgas. Muchas veces forma pliegues irregulares grueso que se irradian hacia afuera,  desde el centro del ano hasta la piel vecina. Estos pliegues desaparecen rápidamente al separa las nalgas, han de estar limpios, sin detritus ni materia. Búsquese la presencia de excoriaciones y lesiones de rascado si hay prurito anal, y la presencia de excresencias verrugosas o apéndices hemorroidales externos. Obsérvese la zona pilonidal en busca de fistulas, hoyuelos o signos de inflamación aguda o crónica. Se indica al paciente que haga esfuerzos (como para defecar) y con ligera tracción de la piel puede demostrarse el prolapso del recto o la presencia de hemorroides internas o pólipos.

Palpación

Hay que palpar la zona pilonidal y las fosas isquiorectales buscando induración o edema antes de examinar el conducto anal. Debe sospecharse la presencia de una fisura muy dolorosa si despierta mucha molestia una presión cuidadosa ejercida contra el borde posterior del conducto anal sin introducir el dedo en él. Al introducir el dedo bien lubricado en el conducto anal, lo primero que se percibe es la resistencia normal de la porción superficial del esfínter externo. Este se relajara por presión cuidadosa ejercida con la superficie palmar del dedo. La relajación se facilita pidiendo al paciente que haga un poco de esfuerzo. Si el esfínter no se relaja y la presión produce dolor intenso, indica presencia de una estenosis dolorosa o de una inflamación aguda del conducto anal. En estas circunstancia intentar proseguir el examen causara un dolor innecesario y no proporcionara dato alguno al examinador. Después de una ligera resistencia, el musculo normal se relaja y el dedo puede penetrar en el conducto anal ejerciendo ligero movimiento de rotación. El dedo debe efectuar este movimiento para percibir el revestimiento liso del ano antes de explorar el recto.

Próstata y vesículas seminales, el examen cuidadoso de la próstata constituye parte esencial de la exploración rectal en el varón. Hay que tener una clara noción de la superficie normal de la glándula para reconocer  las posibles anomalías. Los lóbulos posteriores están divididos por un surco medio y limitados lateralmente por surcos laterales.  La unión de la uretra membranosa con la próstata puede identificarse como una depresión blanda inmediatamente por debajo del extremo inferior del surco medio. Las glándulas de Cowper se hallan a cada lado de esta depresión.  Las vesículas seminales están situadas inmediatamente por encima y por fuera de los lóbulos prostáticos. De ordinario no pueden percibirse a menos que estén llenas de líquido seminal, en cuyo caso dan impresión de un engrosamiento blando, pastoso, indoloro y mal definido a cada lado por encima de la próstata. En un examen sistemático es necesario: identificar y palpar el surco medio; identificar y palpar los surcos laterales; percibir la superficie de cada lóbulo y buscar irregularidades o nódulos; comprobar la consistencia normal de la glándula; percibir las vesículas seminales; palpar la región de la uretra membranosa.

Prueba de sangre oculta

Hay que observar l dedo del examinador después del tacto para descubrir la presencia de sangre o de pus.

Proctosigmoidoscopia

No se puede omitir a menos que haya inflamación y otras lesiones dolorosas que obliguen a posponerlo. El primer paso estriba en introducirlo a través del conducto anal, se indica al paciente que haga un ligero esfuerzo de defecación y la punta de sigmoidoscopio bien lubricada se comprime contra el musculo esfinteriano. Nunca hay que introducir el instrumento antes que un tacto rectal haya demostrado la ausencia de estenosis en el conducto anal y de obstrucción a la entrada del recto.se introduce con cuidado para evitar la próstata en el varón y el cuello en la mujer. Cuando el instrumento ha alcanzado el punto más alejado hasta el cual puede introducirse sin molestias debe extraerse poco a poco procediendo a la inspección cuidadosa de la mucosa.

Trastornos de próstata y vesículas seminales


Prostatitis, la glándula esta uniformemente aumentada de volumen, caliente y dolorosa. En la prostatitis crónica es dura e irregularmente nodular, la glándula tiende a ser pastosa y ligeramente dolorosa, con masaje puede hacerse salir pues por la uretra.

Hipertrofia benigna de la próstata, un signo es la desaparición del surco medio, tiende a ser simétrica, la glándula es dura y elástica, en ocasiones puede parecer algo nodular, pero la presencia de nódulos distintos debe hacer sospechar proceso maligno.


Carcinoma prostático, signo precoz del mismo es la desaparición de los surcos laterales. Debe hacer sospechar carcinoma la presencia de cualquier nódulo aislado de gran dureza.


Cálculos prostáticos, son en forma de nódulos pequeños, duros, como cuentas de rosario.

Vesiculitis seminal aguda, esta encima de la glándula prostática una hinchazón dura y muy dolorosa a la presión.

Lesiones anorrectales

Apéndices hemorroidales externos, resultado último de trombosis ocurridas en hemorroides externas, aparecen como grandes pliegues fibroticos de la piel, se acompaña de prurito anal.


Prurito anal, los pliegues radiados normales de la piel están edematosos, hinchados y alargados. La piel presenta excoriaciones y fisuras entre los pliegues, las excoriaciones suelen ser irregulares y provienen del rascado. En casos crónicos la piel es irregularmente pálida. La superficie puede estar húmeda y desgarrada o seca y brillante.


Hemorroides externas trombosadas, forma un tumor muy doloroso, circunscrito, de tono azulado, situado en la entrada del conducto anal.


Hemorroides internas, en ocasiones se perciben como pliegues blandos que se dirigen hacia arriba desde el conducto anal penetrando en el recto. Separando las nalgas y el paciente haciendo esfuerzo la masa aparecerá en forma de nódulo rojo elíptico húmedo que hace protrusión a través del conducto anal.

Fisura anal, se halla en la parte posterior del ano y el dolor intenso hace casi imposible la exploración rectal. Debe sospecharse siempre que el esfínter externo no se relaja cuando el paciente hace un esfuerzo. Separar las nalgas con cuidado y exponer el conducto anal entonces se puede observar la fisura, ejerciendo ligera tracción hacia afuera, como un desgarro en el revestimiento del conducto anal.

Fistula anal, la ley de Salmon es útil para localizar las aberturas internas en función de la posición que tenga la abertura externa.


Papila hipertrofiada, puede palparse como estructura polipoide dura situada en el estreno superior del conducto anal, estas muchas veces se describen erróneamente como hemorroides internas trombosadas o como pólipos. Un pólipo rectal verdadero se origina de la mucosa por encima del conducto anal.

Prolapso rectal, puede demostrarse indicando al paciente que haga esfuerzo mientras se separan las nalgas. En un prolapso de mucosa la lesión es pequeña, más o menos simétrica y tiende a tener estriaciones mucosas radiales, un verdadero prolapso verdadero siempre es asimétrico por la presencia de un saco peritoneal en la pared anterior.

Seno pilonidal, lesión congénita que suele aparecer entre los quince y treinta anos de edad. Común en varones.


Absceso perirrectal, en forma de hinchazón dolorosa unto al conducto anal.


Absceso isquiorrectal, hay un ligera hinchazón, la palpación demostrara dolor a la presión por fuera del recto.


Absceso por encima de los elevadores por palpación externa quizá no se observe ningún signo de inflamación pero el tacto revela una hinchazón dolorosa y pastosa que hace prominencia en la pared lateral del recto.


Estenosis anal, en este caso o puede introducirse el dedo en el recto a causa de las bridas fibrosas densas que estrechan el conducto.



Fibrosis del esfínter anal externo, la atrofia, retracción y las fibrosis de la porción subcutánea del esfínter anal externo pueden acabar en estenosis del conducto anal.


Estenosis rectal, la ampolla suele estar disminuida de volumen, en presencia de cambios inflamatorios puede haber hemorragias y dolor a la presión.


Pólipos rectales, pueden descubrirse por palpación si están al alcance del dedo que efectúa el tacto, el pólipo corriente se percibe como un nódulo blando y pedunculado unido a la pared del recto.


Carcinoma del recto, suele reconocerse como una lesión irregular y dura originada en la pared rectal, con una zona central ulcerada, el dolor a la presión o la fijación indican enfermedad avanzada.



Carcinoma del ano, no es tan común como el cáncer del recto, es de tipo escamoso, son muy palpables las metástasis de los ganglios linfáticos regionales, sobre todo en el grupo inguinal superficial, la lesión puede originarse en una zona de leucoplasia.









Referencias; libro propedéutica y semiología quirúrgica cap. 14, págs. 256-272 las fotos en google.com.

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